国民小学个案辅导认辅学生基本资料.docVIP

縣 鄉鎮市 國民小學個案輔導認輔學生基本資料 個案姓名 性別 出生日期 出生地 班 級 年 班 身份證字號 家長或監護人 職業 聯絡地址 電話 緊急聯絡人 關係 聯絡地址 電話 輔導老師 接案日期 個案源起： □ 學校輔導室安排 □ 自我認輔 □ 家長特別請託 □ 級任轉介 問題行為概述：（可複選） □ 人際關係不佳 □ 學業問題 □ 家庭問題 □ 違反校規或班規 □ 內向性問題 / 自我概念低落 □ 身心障礙生（類別： ） 其他問題 個案背景： 家庭結構 （1）父親姓名： □ 存 □ 歿 （2）母親姓名： □ 存 □ 歿 （3）父母關係：□ 同住 □ 分住 □ 分居 □ 離婚 □ 其他 （4）兄 人 姊 人 弟 人 妹 人 個案本人排行 （5）個案目前與誰同住：□父母 □父 □母 □