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大连高新技术担保投资有限公司 创业投资项目申请书 申请企业名称： 法定代表人： 注册地址： 填表日期： 年 月 日 （请在本页加盖公章） 声 明 我公司向大连高新技术担保投资有限公司提供的用于申请担保的资料、数据及相关文字、图像信息真实可靠，并对信息资料真实性、完整性负法律责任。 法定代表人（签字）： 财务负责人（签字）： 申请企业（公章）： 年 月 日一、企业基本情况 1、基本信息 公司名称 所属行业 注册地址 邮 编 联 系 人 办公地址 联系电话 联系传真 企业成立时间 新技术企业 认定时间 高新技术企 业证书号 企业性质 隶属关系 资信等级及 评定单位 工商登记机关 登记时间 营业执照号码 机构登记机关 登记时间 法人代码证号 国税登记机关 登记时间 国税登记号码 地税登记机关 登记时间 地税登记号码 注册资本 货币入资 实物入资 法定代表人 身份证号 联系电话 总 经 理 身份证号 联系电话 职工总人数 管理人员 技术人员 2、公司股权结构 主要股东名称 地 址 电 话 出资方式及金额 股权比例 二、公司管理层情况 1、公司法定代表人简历表 姓名 性别 年龄 民族 籍贯 身份证号码 文化程度 学历 所学专业 职称 担任本企业职务年限 从事本行业年限 任命或批准机关 文号 工 作 简 历 2、公司管理层成员情况（包括姓名、性别、年龄、职务、学历、职称、任职经历和主要业绩等） 三、项目情况（包括产品用途、市场前景、需求预测、竞争情况、建设规模、总投资及资金筹措、项目的具体实施方案、项目风险等）。 四、技术情况（包括技术来源、技术水平、技术说明、技术可行性等）。 五、盈利预测与投资回报 六、申请资金其用途（包括实施进度及用款计划等） 七、合作意向、方式和条件 1 3