医疗保险与病案管理.ppt

医疗保险与病案 卜静仪 绪论 医疗保险 基本医疗保险 补充医疗保险 基本医疗保险基金 基本医疗保险基金审核 基本医疗保险与ICD 第一节 绪 论 一 保险的概念 从经济角度来说，保险是分摊意外事故损失的一种财务安排。 从法律意义上来讲，保险是一方同意补偿另一方损失的合同安排，同意赔偿损失的一方是保险人，被赔偿损失的另一方是被保险人。 二 保险三要素 （一）风险存在并导致经济上的损失 （二）建立保险基金 （三）订立保险合同  第二节 医疗保险 医疗保险的概念 医疗保险是指根据立法规定，通过强制性社会保险原则，由国家、单位和个人共同筹资，把具有不同医疗需求群体的资金集中起来，即集资建立起来的医疗保险基金，当个人因疾病接受医疗服务时，由社会保险机构提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。 二 医疗保险的原则 （一）强制性原则 （二）社会共同承担责任和分担风险原则 （三）保障性原则 二 医疗保险的原则（续） （四）公平和效率相结合的原则 （五）国家、单位、个人三方面 合理分担费用原则 （六）以支定收，量入为出，收支平衡， 略有结余的原则 三 医疗保险系统构成要素 保险供方 医疗保险的提供方 （医疗保险机构） 保险需方 社会人群（参保人 参保单位） 医疗供方 医疗服务的提供方 管理方 政府部门 医疗保险系统构成要素（续）保险供方 医疗保险机构的概念： 医疗保险活动中承办医疗保险费 用的筹集、管理和支付等业务的 机构和组织 医疗保险机构的职能： 制定法规、政策、计划 保险基金筹集、管理 定点医疗单位的管理 参保单位、参保人员的管理 医疗保险基金的保值、增值 医疗保险系统构成要素（续）保险需方 参保人的概念： 参加医疗保险的人—投保人 参保人的分类： 经济收入 职业 健康状况 年龄 参保单位的概念：承担组织参保、缴纳医疗 保险费等基本工作 参保单位的分类：保险费的来源 所有制性质 单位隶属关系 医疗保险系统构成要素（续）医疗服务供方 狭义概念：医疗保险机构认可并需其支付服务费用的各 类与治疗疾病有关的医疗、护理、药剂等服 务的提供者 广义概念：除了上述人员和部门外，还包括提供各种卫 生保健等服务的卫生部门人员和机构如：卫 生防疫、 妇幼保健、健康教育 医疗服务供方具有双重性：公益性和福利性、商品性 医疗保险系统构成要素（续）管理方 政府在医疗保险中的职责和作用 设计和规范医疗保险市场的模式 促进和协调医疗保险市场的发展 监督和控制医疗保险市场的运行 参与和弥补医疗市场的不足 第三节 基本医疗保险 一 基本医疗保险的概念 是由国家立法对公民实施的医疗保险制度，它通过强制性社会保险原则和方法筹集资金，保证人们平等地获得适当的医疗服务。 二 基本医疗保险的原则 医疗保险是国家立法强制实施的社会保障制度 政府通过税收或社会保险缴费的方式筹集医疗保险基金 绝大多数国家由政府负责医疗保险计划的制定、管理和 实施 政府向全体公民提供统一标准的医疗保险待遇 医疗保险的待遇水平只限于满足基本医疗需求 被保险人一般被要求到公立医院或国家指定的医院就医 第四节 补充医疗保险 一 补充医疗保险的概念 广义：医疗保险体系中，