[临床医学]机 械 通 气 的 撤 离.ppt

机 械 通 气 的 撤 离（Weaning of mechanical ventilation) 卫生部北京医院呼吸科 方保民 呼吸机的撤离 机械通气的撤离（weaning from mechanical ventilation）是指在使用机械通气的原发病得到控制，患者的通气和换气功能得到改善后，逐渐地撤除机械通气对呼吸的支持，使患者恢复完全自主呼吸的过程（简称撤机）。 概 念 机械通气的撤离（简称撤机） （Weaning of mechnical ventilation ) 机械通气的脱离（简称脱机)（Discontinuation of mechnical ventilation) 气管内导管的拔管 主 要 内 容 上机 控制通气 撤机 脱机 拔管 为撤机创造条件 时机和方法 时机和方法 积极的为撤机创造条件 有效地纠正引起呼吸衰竭的直接原因： 是撤机首要条件。 促进患者呼吸泵功能： 1 保持呼吸中枢适宜的神经驱动力； 良好的睡眠； 避免使用镇静剂； 纠正代碱； 纠正感染中毒、电解质紊乱等所致脑病； 对近期脑血管意外待其神经功能有所恢 复后再行撤机。 2 减少呼吸负荷和呼吸功耗 （1）减少呼吸阻力 减少病人气道阻力； 清除气道分泌物； 解除气道痉挛 --支扩剂等； 减少人工气道及呼吸机气路阻力 气管插管管经，气管切开； 呼吸机管道过长、过细； 湿化器的影响； 吸气流速过低增加呼吸功； 触发所需负压、触发延迟及触发后送气流量小于吸气需要时增加呼吸功。使用流量触发或flow-by功能呼吸机。 积极的为撤机创造条件 （2）纠正可造成病理性通气量增加的因素 纠正发热、感染中毒—氧耗增加、CO2增加； 避免热量摄入过多（》3000—4000佧/日） 减少碳水化合物比例，增加脂肪产热比例（使呼吸商《0。8），减少CO2量； 分析、纠正引起 VD/VT增加的原因，减少分钟通气量 。 积极的为撤机创造条件 （3）减小自动或内源性呼气末正压（PEEPi) 方法： 加用《 PEEPi的CPAP或PEEP； PSV模式-呼气时间延长、呼吸频 率下降。 （4）治疗腹胀或其它原因引起的腹压升高，减少膈肌运动负荷。 3 纠正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲劳的因素 积极适度的补充营养； 防止呼吸肌的废用性萎缩； 低 k、Ca、 Mg 、P血症纠正； 维持良好的循环功能和氧输送能力； Hg10g/dl， 血容量、BP、 HR、 CO稳定。 低氧、高CO2、酸中毒纠正，注意避免呼硷； 合并N-M病变病人，病情稳定后在撤机； 处理好肺气肿和肺动态过度充气，扩张支气管、减少自主PEEP方法。 注意合并多神经病（critical illness polyneuropathy,CIP)：与长期或大量皮质激素或N-M阻断剂有关。 积极的为撤机创造条件 撤机的心理准备，取得患者的配合。 呼吸机的心理依赖，克服恐惧心理； 讲清撤机的必要性，取得患者的配合。 撤机时机的掌握 目前撤机主要依据对各项撤机指标的综合分析和临床医师的经验判断。以下指标对估计病人的自主呼吸能力有帮助。 1）呼吸泵功能的判定： 撤机时机的掌握 下述指标提示呼吸泵功能可满足自主呼吸需要，可以考虑撤机 1）最大吸气负压 20-30cmH2O。 2）肺活量 10-15ml/kg, 第一秒末时 间肺活量10ml/kg（理想体重）。 撤机时机的掌握 3）潮气量（Vt） 3-5 ml/kg（理想体 重）。 4）静息分钟通气量（MV）10L/min ， 最大分钟通气量（MMV）2×MV 。呼 吸频率（RR）25-30 breats/min。 撤机时机的掌握 5）呼吸形式：浅快呼吸指数（rapid shallow breathing index）=RR(breats/min)/Vt(L)。若RR/Vt 80，易于撤机；若为80-105，撤机；大于105则提示难于撤机。撤机前无胸腹矛盾呼吸运动及明显的辅助肌参与呼吸现象。 撤机时机的掌握 6）0.1秒末闭合气压(P0.1)4-6cmH2O，过度增加提示呼吸系统处于应激状态或呼吸肌功能障碍，需依靠呼