[临床医学]胸外伤.ppt

胸外伤 胸部损伤病人的护理——马艳 解剖生理 胸部由胸壁、胸膜和胸腔内器官三部分组成。胸骨上缘和第一肋构成胸部上口，横膈封闭胸部下口；位于胸部的食管、主动脉、下腔静脉、奇静脉、胸导管和迷走神经等分别穿过各自裂孔进入腹腔。 1、胸壁 包括由胸椎、胸骨和肋骨构成的骨性胸廓以及附着在其外面的肌群、软组织和皮肤。骨性胸廓具有支撑保护胸内器官和参与呼吸的作用。 2、胸膜及胸膜腔 胸膜系附着在胸壁内面和覆盖在肺表面的浆膜。包裹肺并深入肺叶间隙的是脏胸膜，而遮盖胸壁、横膈和纵隔的是壁胸膜，二者在肺门处相连接，相互移行，形成左右两个互不相通的胸膜腔。胸膜腔为一潜在的密封腔隙，腔内有少量起润滑作用的浆液。腔内压力维持在-0.78~-0.98kpa(-8~-10cmH2O），吸气时负压增加，呼气时减低。稳定的负压非常重要，既能维持正常呼吸，又能防止肺萎缩。 3、胸腔及胸腔内器官 胸腔分为右肺间隙、纵隔和左肺间隙三部分。左、右肺间隙分别由左、右肺和脏、壁两层胸膜构成。纵隔居于胸腔中央，上、下分别是胸腔入口和膈肌，两侧是左、右肺间隙，前后分别是胸骨和胸椎，其间有心脏和心包、大血管、食管和气管。两侧胸膜腔压力的平衡是纵隔位置恒定居中的根本保证。 病因和分类 胸部损伤依据损伤是否穿破包括胸膜在内的全层胸壁并导致胸膜腔与外界相通可分为： 1、闭合性损伤 指胸部损伤未造成胸膜腔与外界沟通。多因暴力挤压、冲撞或钝器碰击胸部所致。若暴力挤压胸部的同时向静脉传导，可使静脉压骤升，导致头、颈、肩和胸部毛细血管破裂。高压水浪、气浪冲击胸部则可致肺爆震伤。 2、 开放性损伤 指胸部损伤造成胸膜腔与外界沟通。多由于利器、刀、锥或战时的火器、弹片穿破胸壁所致。 病理生理 1、闭合性损伤 轻者可仅有胸壁软组织挫伤和（或）单纯肋骨骨折，重者多造成胸腔内器官或血管的损伤，导致气胸、血胸，甚至心脏挫伤、裂伤、心包腔内出血。 、 2开放性损伤 重者可伤及胸腔内器官或血管，导致气胸、血胸，严重者可危及生命，甚至死于呼吸和循环功能衰竭。 临床表现 1、胸痛 2、呼吸困难 3、咯血 4、休克 辅助检查 1、实验室检查 2、影像学检查 3、诊断性穿刺 处理原则 严重胸部损伤时，以抢救生命为首要原则。 1、非手术治疗 （1）保持呼吸道通畅 （2）维持有效血容量 （3）镇痛和预防感染 处理原则 2、手术治疗 主要为剖胸探查术，可根据损伤部位及程度给予相应处理。 手术指征： （1）心脏大血管损伤；（2）严重气管、支气管损伤或肺裂伤；（3）胸膜腔内进行性出血；（4）食管破裂；（5）胸膜联合；（6）大块胸壁缺损；（7）胸内存留较大异物。 一、肋骨骨折 定义：肋骨骨折是指肋骨的完整性和连续性中断，是最常见的胸部损伤。 病因 1、外来暴力 2、病理因素 临床表现 1、症状 骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽或体位改变时加重；部分病人可有咯血。多根多处肋骨骨折者可出现气促、呼吸困难、发绀或休克等。 2、体征 受伤胸壁肿胀，可有畸形；局部压痛；有时可触及骨折断端和骨摩擦感；多根多处肋骨骨折者，伤处可有反常呼吸运动；部分病人可有皮下气肿。 辅助检查 1、实验室检查 2、影像学检查 处理原则 1、闭合性肋骨骨折 （1）固定胸廓 （2）止痛 （3）处理合并症 （4）建立人工气道 （5）应用抗菌药，预防感染。 处理原则 2、开放性肋骨骨折 此类病人除上述相关处理外，还需及时处理伤口。 （1）清创与固定 （2）胸腔闭式引流术 （3）预防感染 常见护理诊断/问题 1、气体交换受损 与肋骨骨折导致的疼痛、胸廓运动受限、反常呼吸运动有关。 2、疼痛 与胸部组织损伤有关。 3、潜在并发症：肺部和胸腔感染。 护理措施 1、维持有效气体交换 2、减轻疼痛 3、预防感染 二、气胸 定义：指胸膜腔内积气。 分类： 1、闭合性气胸 2、开放性气胸 3、张力性气胸 临床表现 1、闭合性气胸 （1）症状：胸闷、胸痛、气促和呼吸困难，其程度随胸膜腔积气量和肺萎缩程度而不同。 （2）体征：可见气管向健侧移位，患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱甚至消失。 临床表现 2、开放性气胸 （1）症状：表现为气促、明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀，重者伴有休克症状。 （2）体征：可见患侧胸壁的伤道，呼吸时可闻及空气进出胸腔伤口的吸吮样音；胸部和颈部皮下可触及捻发音，患侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱甚至消失；心脏向健侧移位。 临床表现 3、张力性气胸 （1）症状：病人表现为严重或极度呼吸困难、发绀、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、昏迷、休克，甚至窒息。 （2）体征：气管明显向健侧偏移，颈静脉怒张，患侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，皮下气肿明显；叩诊呈鼓音；听诊呼吸音消失。 辅助检