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压疮的预防及护理 压疮(pressure sores)： 又称为“压力性溃疡”，最早称为褥疮。是局部组织长期受压，血液循环障碍，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的组织溃烂、坏死。 一、压疮发生的原因 （一）力学因素： 垂直压力（pressure): 超过30～35mmHg,2～4h。 摩擦力(friction)： 作用于皮肤，易损害皮肤的角质层。皮肤被擦伤 后受到汗、尿、大便等的浸渍时，易发生压疮 （二）营养状况 全身营养障碍，营养摄入不足，出现蛋白质合成减少，负氮平衡，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压（骨隆突处皮肤要承受外界压力和骨隆突处对皮肤的挤压力），受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循环障碍，出现压疮。 （三）潮湿 皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出引流液等物质的刺激而变得潮湿，出现酸碱度改变，致使表皮角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，且很容易继发感染。 （四）年龄 老年人皮肤松弛干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损性增加 Supine Position Side-lying Position Prone Position Sitting Position 压疮的分期 瘀血红润期 炎性浸润期 浅度溃疡期 坏死溃疡期 瘀血红润期: 皮肤出现红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。 1.增加翻身次数,避免局部过度受压； 2.避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激； 3.改善局部血液循环，可采用湿热敷、红外线或紫外线照射等方法。 (二)护理措施 1.全身治疗：积极治疗原发病,增加营养 和全身抗感染等; 2.局部治疗和护理; 3.健康教育。  炎性浸润期： 受压表面呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄，表皮有水泡形成，此时极易破溃，破溃后 可显露出潮湿疮面，病 人有疼痛感。 炎性浸润期 此期应保护皮肤,避免感染。 1.未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收。 2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。 例 周女士，60岁。因心衰卧床已三周体质消瘦，两下肢水肿，家庭病床护士访视发现其骶尾部皮肤破溃，认为属于炎性浸润期压疮。支持该护士判断的典型临床表现是（ ） A.骶尾部疼痛、麻木感 B.患部皮肤发红、水肿 C.患部皮肤呈紫色，有硬结及水泡 D.创面湿润，有少量脓液 E.伤口周围有坏死组织 浅度溃疡期： 此期表皮水泡逐渐扩大，水泡破 溃后，可显露潮湿红润的疮面，有黄 色渗出液流出；感染后表面有脓液覆 盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成， 疼痛加剧。 浅度溃疡期 清洁疮面,促进愈合。 解除压迫,保持局部清洁、干燥。 物理疗法，如用鹅颈灯照射疮面。 采用新鲜的鸡蛋内膜、纤维蛋白膜等贴于疮面治疗。 内膜中含有一种溶菌酶→分解异种生物的细胞壁→细菌死亡→可视为消炎和杀菌剂 内膜中含有蛋白质→在疮面表层形成无色薄膜覆盖疮面→防止污染和刺激，减轻疼痛，促进炎症局限化→收敛的作用 坏死溃疡期： 坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入侵易引起败血症，造成全身感染。 坏死溃疡期 护理原则:去除坏死组织，促进肉芽组织生长，保持引流通畅，促进愈合。 1.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过 氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。 坏死溃疡期 2.感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。轻者可用无菌等渗盐水或1：5000的呋喃西林溶液清洗创面，再用无菌凡士林纱布及敷料包扎，1-2天更换一次。 3.对大面积深达骨骼的压疮,应配 合医生清除坏死组织,植皮修 补缺损组织。 案 例 赵强,男,65岁,咳嗽、咳痰1月余。诊断:右肺上叶中心 型肺癌。于2001年8月21日在全麻下行右肺上叶切除术。术 后常规护理,在监护期间,护士加强皮肤护理,全身皮肤无异 常。于术后第4日出监护室。之后病人由于惧怕切口疼痛, 常习惯平卧位,术后第6日发现病人左侧骶尾部皮肤受压,皮 肤颜色发红,周围皮肤轻微红、肿，发红部位约为5×6cm大 小。且解除局部压力后，发红部位并未恢复颜色。 体格检查：T:36.8℃，P 90次/分，BP 15.8/9.6KPa, R18次/分，消瘦。 问 题 问题１：根据我们刚才所学的有关知识判断 这应该是属于压疮的哪一期？ 问题２：面对这一实践问题，你可能会提出哪些需要解决的问题？