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物业专项维修资金申请表填写示范（房改房） 表一 蚌埠市物业专项维修资金使用申请表 　　收件编号：200　第　　号 申请使用单位 蚌埠市XX工业公司 联系人 张XX 联系 电话 139XXXXXX 维修房屋座落 胜利路X号1栋1单元 房屋竣工 时间 X年 受益户总户数 1层到顶层户数之和 受益户总面积 1层到顶层建筑面积之和 交纳资金总户数 交纳资金总面积 维修 项目 及其 损坏 情况 防水层老化造成屋面渗水，需更换屋面防水层 申请 使用 单位 意见 因房屋上述共用部位、共用设施设备损坏，需要维修□、更新□、或改造□，按照物业专项维修资金管理的有关规定，拟申请使用物业专项维修资金，并对所提供的资料以及业主表决签字的真实性负责，如不属实，愿承担法律责任。 申请使用单位（章）： X年　X月　X日 受理项目 编号 流水号 系统立项 日期 备注 表二 申请使用物业专项维修资金项目受益户清单 序号 业主姓名 房屋坐落地址户号 房屋建面 交缴专项资金情况 （元） 其他说明 住宅 楼栋 单元 号 楼层 号 户 号 1 张XX 1 1 1 1 50 2 赵XX 1 1 2 1 50 3 钱XX 1 1 3 1 50 4 孙XX 1 1 4 1 50 5 李XX 1 1 5 1 50 6 王XX 1 1 6 1 50 7 吴XX 1 1 1 2 70 8 王XX 1 1 2 2 70 9 苏XX 1 1 3 2 70 10 周XX 1 1 4 2 70 11 朱XX 1 1 5 2 70 12 崔XX 1 1 6 2 70 小计 720 申请单位（盖章）： 填报人（签章）： 张XX 填报日期： X 年 X 月 X 日 表三 申请使用房屋专项维修资金项目 竣工验收结算报告 市房管局专项维修资金管理中心： 胜利路X号1栋1单元 处 屋面防水 工程维修项目已完成施工，工程质量符合规范要求。经核准，工程决算金额为 3000　 元，所分摊到我单位的维修费用，请直接从我单位的专项维修资金帐户中拨付给 XX 公司 。现申请在按规定核准的专项维修资金使用额内给予办理结算拨付手续。 附：工程决算书 X 年X 月X 日 物业专项维修资金申请表填写示范 （商品房、二手房等） 表一 蚌埠市物业专项维修资金使用申请表 　　收件编号：200　第　　号 申请使用单位 蚌埠市XX物业管理公司 联系人 张XX 联系 电话 139XXXXXX 维修房屋座落 沁雅花园2栋3单元东侧 房屋竣工 时间 X年 受益户总户数 1层到顶层户数之和 受益户总面积 1层到顶层建筑面积之和 交纳资金总户数 交纳资金总面积 维修 项目 及其 损坏 情况 外落水管脱落，需更换 申请 使用 单位 意见 因房屋上述共用部位、共用设施设备损坏，需要维修□、更新□、或改造□，按照物业专项维修资金管理的有关规定，拟申请使用物业专项维修资金，并对所提供的资料以及业主表决签字的真实性负责，如不属实，愿承担法律责任。 申请使用单位（章）： X年　X月　X日 受理项目 编号 流水号 系统立项 日期 备注 表二 申请使用物业专项维修资金项目受益户清单 序号 业主姓名 房屋坐落地址户号 房屋建面 交缴专项资金情况 （元） 其他说明 住宅 楼栋 单元 号 楼层 号 户 号 1 张XX 2 3 1 1 110 2 赵XX 2 3 2 1 110 3 钱XX 2 3 3 1 110 4 孙XX 2 3 4 1 110 5 李XX 2 3 5 1 110 6 王XX 2 3 6 1 110 7 吴XX 2 3 7 1 110