病历书写规范及质量控制教学教材演示幻灯片.pptVIP

14.医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的诊断标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知》（卫医发［2001］2号）执行。 病案首页填写规范要求 15.病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。 16.损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药等。不可以笼统填写车祸、外伤等。 17.治愈：指疾病经治疗后症状消失，功能完全恢复或功能只受到轻微的损害。 18.好转：指疾病经治疗后，症状减轻，功能有所改善。 病案首页填写规范要求 19.未愈：指疾病经治疗后病情无明显变化或恶化。 20.死亡：指患者在住院期间死亡。 21.其他：包括自动出院、转院以及因其他原因而离院的患者。 病案首页填写规范要求 22.签名 医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。 病案首页填写规范要求 编码员：指负责病案编目的分类人员。 质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 质控日期：由质控医师填写。 病案首页填写规范要求 23.手术及操作编码：按照全国统一的ICD-9-CM-3编码。 24.手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操作）名称。 25.切口愈合等级：I/甲、I/乙、I/丙、I/其他，II/甲、II/乙、II/丙、II/其他，III/甲、III/乙、III/丙、III/其他。 病案首页填写规范要求 26.诊断符合情况： 符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较的前三项诊断其中之一相符时计为符合。 不符合：指主要诊断与相比较的前三项诊断不相符。 不确定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法作出判别。 病案首页填写规范要求 临床与病理：临床指出院诊断。出院诊断与病理诊断符合判定标准如下： （1）出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良性或恶性，均视为符合。 （2）出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性感染或非特异性感染，均视为符合。 （3）病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符，计为符合。 （4）病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。 病案首页填写规范要求 27.抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）患者的抢救，每一次抢救均应在病程记录中有抢救记录，无记录者不按抢救计算。 抢救次数及抢救成功标准： （1）对于危重患者的连续抢救使其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。 （2）经抢救的患者，如果病情平稳24小时以上再次出现危急情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。 （3）如果患者有数次抢救，最后一次抢救无效而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。 （4）慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。 病案首页填写规范要求 住院病历书写内容及要求 入院记录书写内容及要求 1.患者一般内容包括姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻状况、出生地、 身份证号码、职业、住址、入院日期、病史陈述者、记录日期。 2.主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 要求：①主诉应能导致第一诊断，原则上不得超过20个字。 ②有明确的意向性：可指向何系统的疾病。 如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天。 ③一般不宜用诊断或检查结果代替症状。 ④能反应疾病起病方式。 如：持续时间为1h——急性；持续时间为20年——慢性 ⑤要用医学术语，不照搬患者的言词。 Company name 入院记录书写内容及要求 3.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗方面的详细情况，应当按时间顺序书写。现病史书写内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果，睡眠、饮食、大小便等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阴性资料等。 4.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况及疾病史、传染