病历书写基本规范及管理制度培训教学教材演示幻灯片.pptVIP

病历书写基本规范及管理制度培训 病历书写基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历； 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范； 第八条 病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名？（病历）。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名； 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 病历书写基本要求 第九条　病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、手术等记录至分钟） 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 门（急）诊病历书写内容及要求 第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 第十二条　门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门（急）诊病历书写内容及要求 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 门（急）诊病历书写内容及要求 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 门（急）诊病历书写内容及要求 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 入院记录书写要求 第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录书写要求 1、一般情况包括：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者(病史确认者签名）； 2、主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间；一般不超过20个字，主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，一般不超过3个； 3、现病史的主要内容：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病以来诊治经过及结果、发病以来一般情况；应当按时间顺序书写。 发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 入院记录书写要求 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。（精神科发病以来的社会功能状态） 入院记录书写要求 8、辅助检查：指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查编号；检验报告复印件可存入病历作为诊疗依据。 9、初步诊断：如初步诊断为多项时，应当主次分明；有些疾病一时难以明确诊断，可用主要症状或体征的原因待诊或待查作为临时诊断，并应在其下注明可能性较大的疾病名称，如“发热原因待查，肠结核？” 10、医师签名：由书写入院记录的经治医师？签名。 再次或多次入院记录的书写要求 是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。 主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需要注明“参阅前病历”。 入院记录的时限要求 入院记录、再次或多次入院记录应当与患者入院后24小时内完成； 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录，应当于患者出院后24小时内完成； 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录；应当于患者死亡后24小时内完成； 日常病程记录书写及要求 病程记录内容包括：患