肺栓塞诊治演示文稿教学教材演示幻灯片.pptVIP

;肺栓塞定义; 血栓形成的三个基本条件;病生 循环功能;流行病学;病因：;病因：;病因：;呼吸频率加快,最常见体征 心动过速 低血压：甚至休克 紫绀 发热 肺部哮鸣音和/或湿啰音 胸腔积液体征 P2亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音 下肢深静脉血栓体征 ;临床表现----急性PTE症状;诊 断 性 检 查;发病第二天（入院当天）;;;仅26%的病人有较典型的心电图变化。 主要表现心电轴显著右偏， 右束支传导阻滞，并有典型的SⅠQ Ⅲ TⅢ波型（Ⅰ导联S波较深、Ⅲ导联Q波显著和T波倒置）。 上述变化常于起病后5～24h内出现，大部分在数天或2～3周后恢复。另外心电图检查也作为与急性心肌梗死的鉴别的手段。 ;;其他检查;动脉血气检查 肺血管床堵塞15%~20%时可出现 低氧血症 发生率76% 低碳酸血症 发生率93% 血氧分压也可完全正常。 ;D二聚体 血浆D二聚体是交联纤维蛋白降解产物； 血浆D二聚体含量异常诊断PE的敏感性﹥90%，但无特异性，具有排除诊断价值 通过ELISA法检测D二聚体﹤500mg/L可除外PE； 传统的乳胶及全血凝集试验诊断PE敏感性低，不能用于除外PE。 ;胸部X线片 ? 胸部X线征不特异,且也不敏感。 正常X线所见不能除外PE。 ;超声心动图 超声心动图的非侵入性和可急诊操作性 能间接提示肺栓塞存在征象 对于诊断临床怀疑大的PE有诊断价值 ;有血流动力学改变的PE典型超声征象包括： 右心室扩张、右室运动减弱； 室间隔向左侧膨出导致RV/LV比值 增大； 肺动脉近端扩张、三尖瓣返流速度增快（3~3.5m/s）； 右室流出道血流速度紊乱； 下腔静脉扩张，吸气时不萎陷。 ;;;;PTE的诊断策略---确定诊断 ;放射性核素肺显像 安全、无创、有价值的诊断方法 典型所见为成肺段分布的灌注缺损 假阳性率高见于： 血管腔外受压（肿瘤、气胸、胸腔积液）； 支气管—肺动脉吻合（慢性肺部炎症、支气管扩张）； 局部肺泡缺氧致肺血管收缩(COPD)； 肺血管阻力增加（左心衰）； 肺组织纤维化（肺囊肿、陈旧肺结核）； 肺切除术后。 ;肺通气显像可提高诊断的准确性 肺通气与灌注显像均正常，可除外PE； 肺通气显像正常，而灌注呈典型缺??，高度可能PE； 病变部位既无通气，也无血流灌注，可能肺实质病变，包括肺梗死； 肺通气显像异常，灌注无缺损，为肺实质性疾病。 ;怀疑PE的患者约25%可因肺灌注正常 否定诊断 怀疑PE的患者约25%具有高度肺扫描 结果需抗凝治疗 其余患者需进一步诊断性检查 ? ;;多发肺栓塞; 增强CT扫描 常用有增强螺旋CT和超高速CT；有相当好的诊断价值，敏感性90%，特异性92%； ;直接征象包括： 肺动脉内的低密度充盈缺损或完缺性充盈缺损，远端血管不显影。 间接征象包括： 主肺及左右肺动脉扩张， 肺梗死灶，胸膜改变等； ; 螺旋CT显示中心或叶的PE较亚段PE更准确； 正常螺旋CT结果并不能除外单发的亚段PE。 ? ;螺旋CT肺动脉造影：可清晰地检出段及段以上动脉腔内栓子，表现为动脉腔内充盈缺损或截断征。 放射性核素肺通气/灌注扫描 ：呈肺段分布的灌注缺损区，肺通气显像大致正常。对无肺通气扫描的医院，可用肺CT来代替通气扫描 肺动脉造影: 阳性表现为动脉腔内充盈缺损、截断征、肺动脉分支缺支或粗细不均 ;;;;;肺动脉造影 诊断的敏感性98%，特异性95~98%； 直接征象：血管完全阻塞（截断现象）或充盈缺损； 间接征象：局部无血流灌注或充盈缓慢和排空延迟；剪枝征。 当非创伤性检查不能确诊时，应采用肺动脉造影方法。 缺乏造影的征象时不应诊断PE。 ? ;;;下肢深静脉血栓检测 PE和DVT为一常见的静脉血栓疾病的 不同临床表现: 90% PE来源于下肢DVT； DVT被认为是PE的标志； 对于怀疑PE的患者应寻找残余DVT； 下肢发现血栓就有理由抗凝治疗； 不必进行侵入性检查。 ? ;评估与治疗;常规辅助检查;常规辅助检查;临床体征;深静脉血栓的检测;急性PE的危险分层;一般治疗; 右室功能障碍是高危和严重临床不良事件增加的主要预后指标 右室功能障碍临床评价： 颈静脉充盈、三尖瓣返流杂音、P2亢进 右室功能障碍心电图： V1-V4导联T波倒置 新出现的RBBB S1、QIII、TIII 右室功能障碍超声心动图： 右室扩张、游离壁运动减弱、搏出量降低 Doppler示PA高压 左室功能受损，室间隔向左移位，A/E比值大于1 ;?急性肺栓塞危险分层 ;急性肺血栓栓塞（PTE）治疗方法;溶栓治疗;溶栓治疗;溶栓治疗适应症;