结核性脑膜炎-病例讨论教学教材演示幻灯片.pptxVIP

病例讨论 神经内科 2017.12.19 病例特点 1、患者姓名：李名松，性别：男，年龄：60岁。 2、主诉：头痛伴发热2周 3、现病史：患者2周前无明显诱因咳嗽，少量咳痰，伴发头痛，双侧颞部显著，钝痛，感乏力，午后低热、盗汗，食欲减退，自认为“感冒”，自服“感冒药”（具体药名、剂量不详）治疗5天，咳嗽咳痰较前好转，头痛无明显缓解。随后到长农镇卫生院就诊，予以输液治疗3天（具体治疗经过不详），头痛无明显改善。出院回家休息3天，头痛仍缓解不明显，2天前到我院呼吸内科门诊就诊，考虑“上呼吸道感染”，予以奥司他韦、蒲地蓝消炎口服液对症治疗，头痛未缓解 患者自发病以来，神志清楚，精神欠佳，饮食欠佳，睡眠欠佳，小便正常，大便正常，体力欠佳，体重未见明显变化。 病例特点 4、既往史：儿时有脑膜炎病史，否认结核病史及接触史，否认冶游史。 5、查体：体温:36.7℃，脉搏:84次/分（规则），呼吸:19次/分(规则)，血压:140/80mmHg。神志清楚，吐词清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。颈软，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛。四肢腱反射对称，肌张力肌力正常。感觉检查正常。病理征阴性。脑膜刺激征阴性。 病例特点 6、辅助检查 a血常规：白细胞计数 5.1110＾9/L，淋巴细胞计数 0.7610＾9/L，单核细胞计数 0.9510＾9/L， b血沉 19mm/H；c降钙素原 0.22ng/mL d电解质 2017-12-09，钠 126mmol/L，总钙 1.94mmol/L，氯离子89.8mmol/L； 2017-12-10，钠 122mmol/L，总钙 1.97mmol/L，氯离子 89.2mmol/L； PPD（-） 病例特点 胸部CT未见明显感染灶 颅脑MRI示双侧颞枕叶深部白质对称信号异常，考虑白质脱髓鞘或缺血性改变居多T1强化.avi MRI-T2.avi 病例特点 脑脊液结果，压力150mm水柱，抗酸染色、墨汁染色均阴性。 患者（脑脊液） 患者（静脉血） 正常值 白细胞 150*106/l 0-5*106/l 淋巴细胞 97*106/l 单核细胞 3*106/l 蛋白质 1.17g/l 1.15-0.45g/l 糖 2.75mmol/l 5.40mmol/L 2.5-4.4mmol/L 氯 103mmol/l 120-130mmol/l 病例特点 入院诊断：颅内感染，结核性脑膜炎可能 治疗：初期予以抗细菌、抗病毒、脱水、营养神经治疗无效 后期停用抗感染治疗，加用抗结核治疗，患者头痛明显改善 病例特点 结核性脑膜炎 支持依据： 头痛伴发热2周，有午后低热、盗汗、乏力等结核中毒症状。脑脊液细胞数高，以淋巴细胞为主，蛋白高，糖氯低。抗结核治疗有效 不支持依据： 否认结核病史，PPD试验（-），脑膜刺激征（-），胸部CT未见肺结核病灶，颅脑MRI未见脑积水、脑膜强化、结核瘤等影像学特点。 结核性脑膜炎诊断标准 结核性脑膜炎（tuberculous meningitis,TBM）是由结核分枝杆菌（Mtb）感染引起的非化脓性细菌性脑膜炎。 中枢神经系统结核杆菌感染约占结核感染5-10%，在肺外结核中诊断难度、病死率、致死率均最高，病死率在20%~50%左右。 ◆ 约1/3不典型 ◆ 多数压力增高，可达200-400mmH2O ◆ 无色透明，浑浊或出现薄膜；细胞数多在50-500/μL, ◆ 分类：早期中性粒细胞明显增高，恢复期以淋巴为主 ◆ 蛋白含量多在1-3g/L ◆ 60%以上葡萄糖低于正常 脑脊液 临床上常用TBM诊断依据 ◆ 无特征性，可为脑积水、脑梗死、脑膜增厚及脑结核瘤等多种形式 ◆ 头CT早期主要为脑膜强化，后期主要为阻塞性脑积水 ◆ 头MRI，较CT敏感，尤其是波及脑膜或脑干时 影像学 临床上常用TBM诊断依据 ◆ 分为直接病原学检查和间接病原学检查 ◆ 公认的确认结核杆菌的方法为： i 脑脊液镜下检出抗酸杆菌 ii 脑脊液培养出结核杆菌 iii PCR法检出结核杆菌 ◆ TBM患者脑脊液Mtb载量较低，敏感度明显低于颅外结核 ◆ PCR检测也存在较高假阳性与假阴性率，不作为唯一手段 病原学依据 临床上常用TBM诊断依据 结核性脑膜炎诊断2009年专家共识 2009专家共识—诊断评分 结核性脑膜炎2009年诊断评分 ● 临床标准 ● 脑脊液标准 ● 脑影像学标准 ● 其他部位结核的证据 结核性脑膜炎2