麻醉药品的临床应用教学教材演示幻灯片.pptVIP

根据主诉的疼痛分级法(VRS) 0级：无痛 1级（轻度）——虽有疼痛但可以忍受，能正常生 活，睡眠不受干扰。 2级（中度）——疼痛明显，不能忍受，入眠浅， 易疼醒，要求服用止痛剂 3级（重度）——疼痛剧烈，不能忍受，需要服用 止痛剂，睡眠受到严重干扰。 疼痛程度的评估 疼痛强度的描述 对轻微疼痛，患者和医师描述相似。 对中~重度疼痛的描述，患者相对于医师的评价，倾向于更强些。患者和护士、家庭医师、癌症专家的一致性从78%下降至20%。 J Pain Symptom Manage 1991；6：53 疼痛的临床评价 相信患者关于疼痛的诉说。 详细记录患者的疼痛诉说。 评估患者的心理状况。 体检和神经系统的检查。 亲自进行诊断性检查。 镇痛治疗下完成必要的诊断性检查。 重新评估治疗的反应 个体化诊断和治疗方案。 确定治疗目标。 与患者及家属讨论晚期治疗计划。 全面的疼痛评估（1） 每一个疼痛的部位 强度：静息时、活动时、活动对疼痛的影响。如患者无法说话，需用其他评估法，如脸谱法。 部位：牵扯痛的位置、有无放射。 病理生理学：躯体痛、内脏痛、神经病理性痛。 病史：疼痛的发作、持续时间、过程、加重、其他伴随症状、缓解因素、当前或以前的止痛效果、镇痛治疗中断的原因。 病因学：肿瘤、治疗方法、其他非肿瘤因素。 当前治疗的疗效：缓解及副作用、患者对药物治疗计划的依从性。 全面的疼痛评估（2） 医疗情况 当前服用的止痛药及其他药物，包括处方药、非处方药、补充和备选治疗。 肿瘤治疗史，包括既往化疗、放疗和外科治疗。 其他应关注的疾病。 全面的疼痛评估（3） 社会心理 患者抑郁 家庭和其他支持 精神病史，包括当前或既往药物滥用史 与疼痛相关的特殊问题，包括疼痛对患者/家属的影响、患者/家属对疼痛相关知识的了解和看法、社会文化对疼痛认识的影响、精神或宗教层面的考虑。 全面的疼痛评估（4） 止痛不足的危险因素 儿童 老年患者 女性 交流障碍 药物滥用史 神经痛 少数民族 文化因素 麻醉处方的安全、有效 WHO三阶梯用药 阿片类药物的滴定 阿片类药物的转换 及时有效的辅佐、辅助药物 控（缓）释剂剂量 达到满意的控制基础疼痛并且副作用能耐受时的剂量 3天，疼痛控制达NRS评分3分以下，24小时需处理的爆发痛少于3次 来源于滴定过程和后续治疗中每日吗啡总量的正确转换 即释剂及剂量(Prn) 滴定过程中控制疼痛的主要手段之一 滴定过程中次日控/缓释量的依据之一 后续治疗过程中控/缓剂量欠缺的补充 后续治疗过程中爆发痛的主要控制药物 阿片类药物的处方、滴定和维持（1） 一般原则 恰当的止痛剂量为既能充分镇痛，又无不可耐受的副作用出现的剂量 根据前24小时内阿片类药物的使用总量计算增加剂量 剂量增加速度应参考症状的严重程度 当对乙酰氨基酚剂量大于4g/d时，阿片类药物应由复合制剂换为单一制剂。 如出现难以耐受的副作用，疼痛评分又小于4分，考虑阿片类药物减量25%，然后再评估止痛效果。 5个半衰期达到稳态。 阿片类药物的处方、滴定和维持（2） 阿片类药物维持治疗原则 对持续性疼痛，按时给予阿片类药物，同时处方prn短效药物治疗爆发痛 24小时止痛剂量达到稳定时，换用长效阿片类药物控制慢性持续疼痛 阿片类药物的处方、滴定和维持（3） 吗啡即释片每4小时一次的意义 不断增加剂量，达到“每4小时一次”的疼痛缓解，在缓解疼痛、方便应用、减少不良反应等方面获得平衡。 易于进行吗啡剂量的滴定，调整稳定的吗啡剂量。 是转换成缓、控释片或透皮贴剂使用量的基础 阿片类药物的处方、滴定和维持（4） 吗啡即释片每4小时一次计算方法 合计前一天使用的阿片类药物总剂量 换算成吗啡总量 24小时吗啡总量除以6，得出最接近5或10mg的便利剂量即为 “每4小时一次”的吗啡量 静脉和口服药效比约为1：3（因肝脏的首过效应） 阿片类药物的处方、滴定和维持（5） 爆发疼痛 爆发痛在疼痛已经基本控制的病人中比较常见,具体机理尚不明确 治疗爆发痛需要在“按时给药”治疗剂量的阿片药基础上加用“解救剂量” 即使增加吗啡剂量可以缓解疼痛，仍然需要加用“解救”剂量来进一步改善疼痛控制状况 阿片类药物的处方、滴定和维持（6） 爆发痛的救援剂量 爆发痛的救援剂量=“