脑室引流术教学教材演示幻灯片.pptxVIP

脑室外引流术 应用解剖： 脑室系统包括位于两侧大脑半球内对称的左右侧脑室，位于脑幕上中线部位，经室间孔与两侧脑室相通的第三脑室，中脑导水管以及位于颅后窝小脑半球与桥脑延髓之间的第四脑室（图1）。脑室穿刺仅指穿刺两侧侧脑室而言。 侧脑室在两侧大脑半球内，成狭窄而纵行的裂隙状，分为下列几部分： 前角（额角）：在额叶内，其上壁及前壁为胼胝体前部，外壁为尾状核头，内壁为透明隔。内下部有室间孔，经此与第三脑室相通。 体部：为水平位裂隙，在顶叶内。上壁为胼胝体，内壁为透明隔，下壁由内向外为穹隆、脉络丛、丘脑背面、终纹和尾状核。 应用解剖： 后角（枕角）：为体部向枕叶的延伸，系一纵行裂隙。形态变异很大，常较小，有时缺如。上外侧壁为胼胝体放射，内壁有两个隆起，上方者为后角球，系胼胝体大钳所形成，其下方为禽距，系距状裂前部深陷所致。 下角（颞角）：位于颞叶内，为一向下、前及向内弯曲的裂隙，内缘为终纹和尾状核尾部，末端连有杏仁核，下角底由内向外为海马伞、海马、侧副隆起。 体部和后角、下角相移行处为三角部。体部和下角内有侧脑室脉络丛，与第三脑室脉络组织在室间孔处相续。脉络丛球在侧脑室三角部。 图1　脑室系统上面及侧位观　　A－上面观；B－侧面观 适应证： （1）因脑积水引起严重颅内压增高的病人，病情重危甚至发生脑疝或昏迷时，先采用脑室穿刺和引流，作为紧急减压抢救措施，为进一步检查治疗创造条件。   （2）脑室内有出血的病人，穿刺引流血性脑脊液可减轻脑室反应及防止脑室系统阻塞。   （3）开颅术中为降低颅内压，有利于改善手术区的显露，常穿刺侧脑室，引流脑脊液。术后尤其在颅后窝术后为解除反应性颅内高压，也常用侧脑室外引流。   （4）向脑室内注入阳性对比剂或气体做脑室造影。   （5）引流炎性脑脊液，或向脑室内注入抗生素治疗室管膜炎。   （6）向脑室内注入靛胭脂1ml或酚磺肽1ml，鉴别是交通性抑或梗阻性脑积水。  （7）做脑脊液分流手术，放置各种分流管。   （8）抽取脑室液做生化和细胞学检查等。 禁忌证： （1）硬脑膜下积脓或脑脓肿病人，脑室穿刺可使感染向脑内扩散，且有脓肿破入脑室的危险。 （2）脑血管畸形，特别是巨大或高流量型或位于侧脑室附近的血管畸形病人，脑室穿刺可引起出血。 （3）弥散性脑肿胀或脑水肿，脑室受压缩小者，穿刺困难，引流也很难奏效。 （4）严重颅内高压，视力低于0.1者，穿刺需谨慎，因突然减压有失明危险。 穿刺部位： 临床中常用的和有时采用的有以下几种：     （1）前角穿刺：穿刺点在冠状缝前和中线旁各2.5cm，穿刺方向与矢状面平行，对准两外耳道假想连线，深度不超过5cm。（冠状缝体表投影：眉尖延矢状线向后13cm之点与双侧翼点之连线。翼点体表投影：额骨角突后3.5cm，颧弓上缘上4cm处。）     （2）后角穿刺：穿刺点在枕外粗隆上5～6cm，中线旁3cm，穿刺方向对准同侧眉弓外端，深度不超过5～6cm。     （3）侧方穿刺：穿刺侧脑室下角时，在耳郭最高点上方1cm，穿刺三角部时，在外耳孔上方和后方各4cm处。均垂直进针，深度约4～5cm。     （4）经眶穿刺：在眶上缘中点下后0.5cm处，向上45°、向内15°进针，深度约4～5cm，可进入前角底部。 图2　侧脑室各穿刺部位 1－前角穿刺；2－后角穿刺；3－三角区穿刺；4－经眶穿刺   图3　A－前角穿刺切口；B－后角穿刺切口；C－三角区穿刺切口 术前准备： 1、术前相关实验室检查。 2、术前药物：镇静镇痛药物。 3、备皮。 4、签手术知情同意书。 5、穿刺前血压高：降至150-160mmHg。 图6　套式颅锥　　A－颅锥；B－3/4开槽套管；C－内固定螺旋 7 图8 手术步骤： 3．经眶穿刺    适用于无颅锥但需行紧急穿刺放出脑脊液降压者。常规消毒铺巾局麻后，在眶上缘中点下后0.5cm皮肤处用尖刀刺一孔，用小圆凿或斯氏钉或克氏针，凿穿眶上壁，换用脑室穿刺针或腰穿刺，按穿刺方向穿刺进入侧脑室前角底。 4. 经前囟穿刺     只适用于前囟未闭的婴幼儿。穿刺点在前囟侧角的最外端，用腰椎穿刺针在局麻下穿刺，不切开头皮。其穿刺方向同前角穿刺法，前囟大者平行矢状面，前囟小者针尖略指向外侧。 术中注意要点： （1）正确选择穿刺部位：前角穿刺常用于脑室造影和脑室引流。经枕穿刺常用于脑室造影、脑室-枕大池分流和颅后窝手术中及术后持续引流。侧方穿刺多用于分流术。穿刺部位的