曹祥秀高血压.docVIP

首次病程记录 2011-07-02 10:00Am 患者 曹祥秀，女，60岁，农民。 头痛半年，加重5天。 患者自诉半年前起无明显诱因出现头痛情况，为阵性胀痛，伴血压高，平时服卡托普利25mg可缓解。无明显肢体麻木及无力情况 ，无恶心呕吐，无意识障碍，无发热，偶尔有心慌，无气促。无腹胀、腹痛症状，于5天前头痛加重，未治疗，于今日来我院就诊，门诊检查BP 160/90mmHg后，以“高血压病”收入我院治疗。 病后患者精神、睡眠、食欲稍差，大小便正常，体力稍下降，体重无变化。 既往有高血压病史，服用卡托普利片25mgtid治疗。否认乙肝、结核等传染病史，无外伤、手术史，否认药物过敏史及输血史。 体格检查：T 36.5℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 160/90mmHg，神清，查体合作，言语清晰。全身皮肤粘膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆约3mm，光反射正常，口角无歪斜，伸舌不偏，颈软，双肺呼吸音清晰，未及干湿性罗音。心音可，HR 80次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平软，中上腹压痛，偶尔伴反酸，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，生理反射正常，病理征（-）。 门诊资料：心电图示：左室高电压。 初 步 诊 断：1.高血压病2级 （高心病？）2011.07.03.9AM 张茂宏院长查房记录 一.病史特点 1. 患者 曹祥秀，女，60岁，农民 2. 头痛半年，加重5天 3. 既往有高血压病史，服卡托普利药治疗。否认乙肝、结核等传染病史，无外伤、手术史，否认药物过敏史及输血史。 4.查体：T 36.5℃，P 72次/分，R 20次/分，BP 160/90mmHg，神清，查体合作，言语清晰。全身皮肤粘膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆约3mm，光反射正常，口角无歪斜，伸舌不偏，颈软，双肺呼吸音清晰，未及干湿性罗音。心音可，HR80次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平软，无压痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，生理反射正常，病理征（-）。 5.辅检：TCD：基底及双侧椎动脉血流速度增快。 心电图：左室高电压。 二.诊断分析 高血压病2级 患者门诊检查BP 160/90mmHg，既往有高血压病史，服卡托普利药治疗。平时有中上腹疼痛及反酸病史。 三.鉴别诊断 脑梗塞 本病多急性起病，可以出现头痛头晕情况,多伴肢体麻木及无力，言语不清，口角歪斜等神经系统损害情况，与本患者情况不符。 四.诊疗计划：1.控制血压，改善循环及对症支持治疗。 2.护胃抑酸等治疗。 3.必要时到上级医院CT检查。 五.预后 视病情发展而定. 2011.07.04.9AM 今日查房，患者头痛减轻，血压150/90mmHg，食纳、睡眠良好，大小便正常。 偶尔中上腹疼痛，嗳气反酸。继续改善脑微循环及抑酸护胃等治疗。 2011.07.05.4PM 患者今日头痛头晕减轻，要求出院，出院查体：HR,72次/分，BP 150/90mmHg 胃胀痛减轻，无反酸。心、肺、腹尚可。 第 2 页 郧 西 县 景 阳 乡 卫 生 院 病 程 记 录 姓 名：曹祥秀 住院号：353 第 1 页