非自愿入院告知书和通知单0407.pdfVIP

北京大学第六医院非自愿住院治疗入院告知书 本告知书依据《中华人民共和国精神卫生法》和卫生行政管理部门相关配套文件的有关规定 而制定，作为非自愿住院治疗的文件存档。您签署之后，持此告知书连同下联的入院通知单，到 住院处为患者办理住院手续。如您是患者监护人授权的代理人，请提交监护人的委托书，代办住 院手续，待患者监护人到达医院后补充签字。您有任何问题，可咨询您的接诊医生。 由患者的监护人 （或监护人授权的代理人） 身份证号 于 年 月 日送诊的患者 ，身份证号 经接诊医生 检查评估，符合 《中华人民共和国精神卫生法》第三十条第二款之非自 愿住院的标准，即属于严重精神障碍且存在下述情况之一：□已经发生伤害自身的行为；□有伤 害自身的危险的；□已经发生危害他人安全的行为；□有危害他人安全的危险的。 医院现告知您为患者办理非自愿住院治疗相关手续，并告知如下： 如果患者符合情形 “（一）已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的”，您作为监 护人(或监护人授权的代理人)，可决定患者非自愿住院治疗、或门诊治疗、或居家看护，您应当 对在家居住的患者做好看护管理。 如果患者符合情形“（二）已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的”， 依照《中华人民共和国精神卫生法》第三十六条第二款和卫生部相关配套文件的规定，您作为监 护人（或监护人授权的代理人）： 1. 应当同意对患者实施住院治疗。如果您不同意患者住院治疗，将由患者所在单位、村民委员 会或者居民委员会签署并且办理入院手续，同样合法有效。 2. 如果您或者患者对需要住院治疗的诊断结论有异议，不同意实施住院治疗的，您或患者都可 以要求再次诊断和精神障碍医学鉴定。在再次诊断结论或医学鉴定报告作出前，我院将依照 精神卫生法的有关规定，按照诊疗规范的要求对患者实施治疗。 3. 如果您或者患者要求再次诊断的，应当在收到诊断结论后的三日内，向我院或者其他具有合 法资质的医疗机构提出。如果您或者患者对再次诊断结论有异议的，可以自主委托依法取得 执业资质的鉴定机构进行精神障碍医学鉴定。 4. 再次诊断结论或者鉴定报告表明，不能确定就诊者为严重精神障碍患者，或者患者不需要住 院治疗的，我院将立刻终止住院治疗，送患者入院的监护人或者监护人授权的代理人应立即 来院为患者办理出院手续，否则我院无权阻止住院人自行办理出院手续的行为。 5. 再次诊断结论或者鉴定报告表明，患者符合非自愿入院标准而应当住院治疗的，您应当同意 对患者实施住院治疗；如果您阻碍实施住院治疗，或者患者擅自脱离医院，我院将依法向公 安机关请求协助，对患者实施非自愿治疗。再次诊断结论或者鉴定报告出来之前，维持患者 住院治疗状态。 1 患方陈述： 上述内容我已知晓并理解，我作为患者 的 □监护人，□监护人授权的代理人，郑 重承诺：我向医生所提供的关于患者症状以及伤害/危害行为的信息真实可靠，我：□ 同意患者 非自愿住院治疗；□ 不同意患者非自愿住院治疗。 患者监护人签名： 日期： 年 月 日 监护人授权的代理人声明：我已得到患者监护人 的授权，附委托书。 监护人授权的代理人签名： 日期： 年 月 日 医师陈述： 我已经将上述信息向患者及□监护人，□监护人授权的代理人详细告知。 接诊医生签名： 日期： 年 月 日 北京大学第六医院非自愿住院治疗入院通知单 患者姓名 性别 年龄 日期 年 月 日 初步诊断： 病历号： 病情评估：（