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第五章 护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系
评审标准
评审要点
5.1.1院领导履行对护理工作领导责任,对护理工作实施目标管理,协调与落实全院各部门对护理工作的支持,具体措施落实到位。
5.1.1.1
有在院长(或副院长)领导下的护理组织管理体系,对护理工作实施目标管理。
达到等级:A
【C】
1.有在院长(或副院长)领导下的护理组织管理体系,定期专题研究护理管理工作,实施目标管理。
2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员,岗位职责明确。
材料目录:
1、《关于调整青岛市中心医疗集团护理质量管理委员会的决定》
2、护理质量管理委员会会议记录
3、《青岛市中心医疗集团职能部门考核指标》(护理部)
4、护理管理岗位结构图
5、护理人员职责(护理部主任、护理部副主任、大科护士长、护理部护士长、护理部干事)
【B】符合“C”,并
落实岗位职责和管理目标,对各层次护理管理者有考核。
材料目录:
1.大科护士长考核表
2.护士长考核表
【A】符合“B”,并
护理管理体系有效运行。
材料目录:
护理部质控、大科护士长质控、护士长质控、科室质控员质控有效运行。
5.1.1.2
医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。
达到等级:A
【C】
1.有护理工作中长期规划、年度计划,与医院总体规划和护理发展方向一致。
2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。
材料目录:
1、《“十二五”护理发展规划》
2、护理部2012年度工作计划
3、全院护士制度考核项目知晓率汇总
【B】符合“C”,并
有措施保障落实护理工作中长期规划,有效执行年度计划并有总结。
材料目录:
1、《“十二五”护理发展规划》
2、护理部2012年上半年工作总结
【A】符合“B”,并
有对规划和计划落实情况的追踪分析,持续改进护理工作。
材料目录:
护理部2012年上半年工作总结
5.1.2执行三级(医院-科室-病区)护理管理组织体系,逐步建立护理垂直管理体系,按照《护士条例》的规定,实施护理管理工作。
5.1.2.1
执行三级(医院-科室-病区)护理管理组织体系。
达到等级:A
【C】
有建立护理垂直管理体系的工作方案,逐步实行三级(医院-科室-病区)护理管理。
材料目录:
护理部主任、科护士长、病区护士长三级管理(附聘任红头文件)
【B】符合“C”,并
三级(医院-科室-病区)护理管理组织体系完善,有效运行。
材料目录:
1.建立工作方案.
2.四级质控的管理职责及实施办法。
3.日常检查记录、分析及持续改进措施。
【A】符合“B”,并
与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。
材料目录:
1.由相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制记录。
5.1.2.2
按照《护士条例》的规定,实施护理管理工作。
达到等级:A
【C】
1.按照《护士条例》的规定,制定相关制度,实施护理管理工作。
2.依法执行护理人员准入管理。
材料目录:
1、《护理人员执业准入制度》
2、《护理人员培训与考核管理办法》
【B】符合“C”,并
主管部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查
材料目录:
1、《护理岗位资质准入人员名单》有关护士调理落实措施。
2、《护理岗位资质准入审批表》
3、《2012年全院护理大讲座目录》
4、护理部培训督导反馈
【A】符合“B”,并
对落实情况进行追踪与成效评价,有持续改进。
材料目录:
护理部培训督导反馈
5.1.3实施护理人员分级管理,落实责任制,明确临床护理内涵及工作规范,对患者提供全面、全程的责任制护理措施。
5.1.3.1
实施护理人员分级管理,落实岗位责任制,明确临床护理内涵及工作规范。
达到等级:A
【C】
1.实施护理人员分级管理,制定与落实护理岗位职责。
2.护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。
3.有统一管理的护理人员分级管理档案。
材料目录:
1、护理人员职责
2、护理人员技术档案(护士、护师、主管、副主任、主任)
3、2012年全院护士制度考核项目知晓率汇总
【B】符合“C”,并
1.护理工作规范并有效执行。
2.科室能定期自查、分析、整改。
3.主管部门履行监管职责,有定期监管检查的结果反馈和整改意见。
材料目录:
病区护理人员技术档案入江护士长处统一管理。
护理部、科护士长、护士长提问、书面考试考核记录、护理部督导材料。
【A】符合“B”,并
分级管理落实有效,护理工作持续改进有成效。
材料目录:
护理部督导材料
5.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确,落实护理常规、操作规程等,有相应的监督与协调机制。
5.1.4.1
实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。
达到等级:A
【C】
1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。
2.相关人员知晓上述内容并履行职责。
材料目录:
1、《青岛市中心医疗集
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