基层医疗机构医疗设.doc

附件1：基层医疗机构医疗设备需求状况问卷调查表——县人民医院 基层医疗机构医疗设备需求状况 问卷调查表 机构名称(盖章)： 通讯地址：___________________________________________________ 邮政编码： 机构成立时间： 电 话： 传 真： 网 站：_________________________ E—mail：____________________ 填表人姓名/所在部门： / 职务或职称： 联系电话： 手机； 电子邮箱： 填表时间： 年____ 月 日 说明 根据省科技厅工作部署并受省科技厅社会发展与基础研究处委托，拟在我省开展低成本医疗设备自主创新能力战略研究调研工作，以便今后组织实施科技专项计划。此问卷专为该调研工作设计，并为政府科学决策提供参考依据，此外无其他任何商业目的，且相关单位和个人均负有保密责任； 为保证数据的科学性，建议指派具有相应资格的人员(如设备管理负责人)填写； 为便于与您沟通联系，请务必完成首页的填表人信息； 问卷填好后请寄广东省生产力促进中心协调发展部，通讯地址：广州市先烈中路100号大院60号楼409室(邮编510070)； 如有疑问请咨询：02037666918 感谢您对此次调研工作的大力支持，我们将竭诚为您服务！ 一、基本信息 1．医疗机构名称(全称)： 2．所属市： 3．问卷完成人姓名： 您所在部门及职务： 联系电话： Email： 4．医院类别(请在适合您的□内划√，选一) (1) □ 三级医院 (2) □二级医院 (3) □ 一级医院 (4) □ 村卫生所 (5) 社区医疗机构 5．医院性质(请在适合您的□内划√，选一) (1) □ 国有 (2) □ 私营 6．医院规模(职工数，请在适合您的□内划√，选一) (1) □ 50人及以下 (2) □ 50～200人 (3) □ 200～500人 (4) □ 500人及以上 7．床位数(请在适合您的□内划√，选一) (1) □ 无床位 (2) □ 50床以下 (3) □ 50~100床 (4) □100~200床 (5) □ 200床及以上 二、环境条件 8．医院所在地的电源条件(请在适合您的□内划√，选一) (1) □ 电网稳定 (2) □ 电网不太稳定 (3) □ 说不清 9．医院所在地的环境条件(请在适合您的□内划√，可多选) (1) □ 潮湿 (2) □ 干燥 (3) □ 适宜 三、医疗设备来源 10. 医院医疗设备的资产总额( 万元) 11. 医院近年新购医疗设备的资金(请在括弧中填入实际金额，单位：万元) (1) 2006年( ) (2) 2007年( ) (3) 2008年( ) 12. 购买医疗设备的主要资金来源(按资金来源的多少从多到少排序) (1) 财政资金 (2) 自筹资金 (3) 接受捐赠 (4) 其他途径 排序：( ) ( ) ( ) ( ) 13. 购买医疗设备时，主要考虑的因素是(请按重要程度从高到低依次排序) (1) 价格 (2) 性能 (3) 产地 (4) 品牌 (5) 安全性 (6) 操作方便 (7) 其他，请说明： 排序：( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 14. 医院是否有闲置的医疗设备(请在适合您的□内划√，选一) (1) □没有 (2) □ 有 请写出闲置的主要医疗设备名称和型号： 15. 闲置医疗设备购置资金的主要来源(请在适合您的□内划√，选一) (1) □ 财政 (2) □ 自筹 (3) □ 捐赠 (4) □ 其他 16. 医疗设备闲置的原因(请在适合您的□内划√，可多选) (1) □ 性能不满足要求 (2) □ 无人使用 (3) □ 维修成本太高 (4)