肺切除手术学.doc

第一节 肺叶切除术 ???? 字体 [大] ??[中]?? [小] 肺叶切除是肺手术中最常用的术式。肺叶切除的成功完成，有赖于对肺叶解剖知识的掌握，熟悉肺动脉、肺静脉和支气管之间的相互关系，是成功完成肺叶切除手术的关键。 右肺门的前缘以膈神经为界，前上方为上腔静脉后缘。奇静脉弓为肺门上缘的标志，右主支气管的膜部构成右肺门的上后缘，下肺韧带构成肺门的下界。右肺动脉刚进入肺门即发出第一分支称为尖前支动脉(或右肺动脉上干)，多数为单干，有时分为2支。右肺动脉发出尖前支动脉后进入肺裂，称为叶间动脉(或右肺动脉下干)，该动脉部分跨过中间支气管。在肺裂内叶间动脉发出上叶后段动脉，行走在上叶支气管的下缘。在上叶后段动脉同一平面，或者稍上或稍下平面，叶间动脉向前内侧发出1支或2支中叶动脉，中叶动脉发出处一般位于斜裂和水平裂相交处。叶间动脉在上叶后段动脉的下方向后发出下叶背段动脉，本干向下延续为下叶基底动脉干。左肺门前方以膈神经为界，后方以降主动脉为界。主动脉弓跨越左主支气管和左肺动脉干构成左肺门的上界。下肺韧带构成肺门的下缘。左肺动脉干位于肺门最上偏前部位，进入肺实质即发出前段动脉，然后绕过左主支气管上方和上叶支气管的前方进入斜裂内下行，入斜裂之前发出尖后段动脉和前段动脉，在斜裂内由前壁发出2支舌段动脉，由后壁发出下叶背段动脉，与舌段动脉处于同一水平或高于舌段动脉的起始部。左肺动脉发出上叶舌段动脉后向下移行为下叶基底段动脉。左上叶动脉分支变异较多，一般为4～6支，以4支多见。 右上肺静脉位于右肺动脉的前面稍下方，由上叶静脉和中叶静脉汇合而成，右下肺静脉位于上肺静脉的下后方，通常由背段静脉和基底静脉干汇合而成。左上肺静脉位于肺门前方中部，其后上缘紧邻左肺动脉的前下壁，部分掩盖肺动脉的前面分支，左下肺静脉与右侧相同。 右上叶支气管自右主支气管的外侧壁垂直发出，然后右主支气管向下延续，称为中间支气管，其周围分布有较多的淋巴结群，称为汇总区淋巴结或淋巴池。中间支气管远端前面发出中叶支气管，在其开口稍下方，后壁发出下叶背段支气管，然后延续为下叶基底段支气管。左上叶支气管自左主支气管的前外侧面发出，左上叶支气管再分为固有上叶支气管和舌段支气管，左上叶支气管开口远侧约0.5 cm处发出下叶背段支气管，然后延续为下叶基底段支气管。 各种肺叶切除手术都可以通过胸部后外侧切口完成，前外侧切口适用于一般情况下的右肺中叶切除。肺叶切除时，通常按照肺动脉肺静脉支气管这样的切断顺序完成肺叶切除，但是根据患者的具体情况可以调整切断动脉、静脉和支气管的顺序。对于肺癌患者的肺叶切除，为了避免手术操作导致瘤细胞脱落进入血液循环，可以先行结扎切断肺静脉;对于肺化脓症和大咯血患者的肺叶切除，可以先行结扎或切断支气管，预防分泌物灌入健侧肺。 【适应症】 1.肺脓肿。 2.支气管扩张症。 3.肺结核。 4.原发性支气管肺癌和其他恶性肿瘤：、、A期肺癌，部分有选择性的B期及期患者。 5.肺转移瘤。 6.肺良性肿瘤。 7.肺外伤。 8.肺包囊虫病合并感染。 【禁忌症】 1.心、肺、肝、肾功能不全，全身情况差。当肺功能检查MVV40%、FEV11 L时肺叶切除应该慎重。 2.有以下情况的肺癌患者：已有血行远处转移发生(M1);广泛肺门、纵隔淋巴结转移无法彻底清除;严重侵犯周围器官及组织，估计切除困难;胸外淋巴结转移(例如锁骨上淋巴结转移)。 【术前准备】 1.术前详细采取病史和全面体格检查，评估患者耐受手术能力和决定手术方案。 2.术前进行血尿粪常规和肝肾功能常规检查以及心电图和肺功能检查。 3.应有近期胸部X线片，凡超过2周者应予复查。 4.对有心肺功能不全者，应进行心功能测定和动脉血气分析，正确判定患者耐受手术能力。 5.改善营养状况。 6.呼吸系统准备包括手术前1～2周戒烟，应用支气管扩张剂、祛痰剂或雾化吸入。控制呼吸系统感染，痰量在50 ml以下。 7.循环系统准备包括针对不同心脏疾病采取不同措施。 8.糖尿病患者术前应适当控制血糖，纠正水电解质代谢失调和酸中毒，使血糖稳定于轻度升高状态(5.6～9.0 mmol/L)，尿糖+～++。 9.化疗患者行手术治疗时应在血象基本恢复正常后施行。 10.做好患者思想工作，使其消除恐惧，树立信心。另外指导患者练习床上大、小便及正确有效的咳嗽、咳痰方法。 【手术步骤】 1. 右肺上叶切除术 (1)体位与切口 全麻，双腔气管插管。左侧卧位，取右胸后外侧切口，经第5肋间进入胸腔，必要时切断第5或6肋后端。 (2)解剖肺门显露肺动、静脉 将上叶向后、下牵拉，奇静脉下方切开纵隔胸膜，向前在膈神经后方延至肺门前，显露右上肺静脉(图11-1);向后在右迷走神经前方延至上叶支气管下缘(图11-2)