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重大疾病医疗救助审批表
编号：
武汉市贫困群众重大疾病医疗救助
申请审批表
所 在 辖 区： 区 街(乡镇)
居(村)委会
申请人姓名：
申请人类别：
武汉市民政局
武汉市卫生局 印制
武汉市财政局
个人申请
本人因患 疾病，实际支出医疗费 元，特申请重大疾病医疗救助，并对以上情况真实性负责。若不实，愿承担相应处罚。
申请人签字：
201 年 月 日 经调查核实，患者 在住院治疗期间，实际支出医疗费用 元，剔除有关减免费用 元，申请医疗救助 元，并得到本人认可，请按有关规定办理。
社区（村）委会经办人签字：
201 年 月 日
申请重大疾病医疗救助必备资料
诊断证明、出院小结粘贴处： 医疗收费票据粘贴处：
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