上唇动脉结扎法+筛前动脉结扎.docVIP

上唇动脉结扎法： 1.唇外缝扎法　坐位，以1%普鲁卡因2ml浸润鼻前庭底及邻近的上唇皮下，将三角弯针自前鼻孔下方人中外侧0.5cm处进针，穿过肌层，从鼻前庭底部、距前鼻孔口0.5～0.6cm靠近鼻中隔处出针，将丝线收紧、结扎。 2.唇内结扎法　仰卧位，1%普鲁卡因2～3ml阻滞术侧眶下神经，翻起上唇，在同侧口角内上方0.5cm作一垂直于唇红缘、长约0.4cm的粘膜切口，沿切口两侧粘膜下分离，可于肌层表面找到与唇缘平行的上唇动脉，将其游离，并双道结扎之，缝合切口。前动脉属于颈内动脉的眼支，分布于鼻腔中鼻甲游离缘以上的前部，因此，该平面以上的鼻出血多认为来源于这根动脉。倘若该部位的鼻出血反复发生，而且，屡经鼻腔填塞或其它保守治疗无效，可以考虑选择性筛动脉结扎术控制鼻出血。通常，这种手术有鼻内窥镜下筛窦进路和鼻外的眶进路两种，其中前者具有避免遗留颜面部疤痕和微创的优点，时下已经由鼻内窥镜外科加以论述。相形之下，鼻外的眶进路似乎已经被鼻科界遗忘，以至于许多年轻的医生们都没有观摩过这种传统的手术。上周，我们接诊一例鼻出血患者，屡经三次前鼻孔填塞和两次内窥镜下电凝止血术，均未能够凑效。加之，鼻中隔偏曲造成嗅裂区域不能够理想窥及，故而决定进行这种手术控制鼻出血。尽管这种手术并非新颖，教科书中论述也屡见不鲜，但却很难找到实际手术的相关图片，以至于不少年轻医师们离认识这种传统的手术越来越远。遗憾的是手术图片因与技术故障而不甚理想，尚望大家海涵。手术步骤如下：外眼标志的识别患者多取平卧位，术者位于患者的头侧。铺巾后，确认术眼的内眦和眼眶内、下和上缘。缝合睑裂，保护眼球结构采用细丝线将上下眼睑缝合，以免手术过程中器械意外伤及眼球，或者手术时间过长造成角膜的干燥，形成术后的角膜感染等并发症。设计手术切口距离内眦5毫米自上而下切开鼻旁皮肤，其下缘至眶下缘，上端位于内眦水平以上5毫米。缝合睑裂，标识切口暴露内眦韧带切开皮肤后，可见横行于内眦和鼻旁之间的内眦韧带，色白而坚韧。内眦韧带的表面多走行着内眦动静脉，特别是内眦静脉距离切口的内侧更近，很容易损伤造成出血，可予以电凝或结扎。内眦韧带暴露和游离泪囊切断内眦韧带后，暴露上颌骨的额突，识别泪前嵴，游离泪囊的内侧面。其间，需要注意保护泪囊，避免泪囊壁的破损造成术后的溢泪。通常，泪囊前后有内眦韧带的前后包绕，因此，这个分离过程十分重要，特别是泪前嵴和后嵴，锐性分离更好。其次，尽量仅靠泪囊窝的内侧骨壁，但不要用力过大，否则，很容易造成泪囊窝内侧壁的纸样板破裂，给鼻腔的逆行感染形成机会。暴露上颌骨额突泪囊窝泪囊窝辨认和结扎筛前动脉通常，筛前动脉位于眼眶内壁和上臂的交界水平，距离泪前嵴大约2厘米左右，因此，暴露泪后嵴，便可以分离纸样板和眶隔膜之间，沿此向后找到筛前动脉束。这个过程中，特别要注意保护外侧的眶隔膜，一旦眶膈破损的话，眶内的脂肪很容易疝入手术野内，不仅影响观察与操作，而且，也有可能造成术后的眶内积血或感染。在筛前孔内，筛前动脉并不是孤立地行走的，常常与同名的静脉和神经同行，被结缔组织包绕形成束。因此，所谓筛前动脉结扎并不是可以分离出其中的动脉，而是将这根血管神经束一并结扎。结扎的手段有两种，包括用线和银夹。前者很容易将该血管束拉断，断端回缩进骨管；而银夹则更为便利操作。银夹与持夹钳 筛前动脉束结扎 阻断筛后动脉由于该患者仅能够确认筛动脉供应区的出血，即中鼻甲游离缘以上；由于鼻中隔的偏曲不能够窥清筛前还是筛后动脉的来源；同时，筛后动脉结扎并没有增加手术的难度和风险，因此，同时结扎了筛后动脉。据解剖学测量，筛后孔距离筛前孔后缘大约1厘米，而距离后面的视神经孔仅有5毫米。筛后动脉的暴露 把握手术的适应症不容忽视，确认鼻出血的责任血管是来源于筛前动脉系统是手术的关键。通常，筛前动脉属于颈内动脉的眼支，而中鼻甲则作为该动脉供应鼻腔的底线水平，换句话说，中鼻甲水平以上的鼻出血多来自于颈内动脉系统，即筛前或筛后动脉；而该平面以下则系颈外动脉来源。颈动脉的分布解剖标本鼻中隔侧筛动脉分布鼻腔外侧壁的筛动脉分布 筛前动脉中鼻甲，颈内外动脉的鼻内界限 对于这种常规的手术而言，具备更多的眼眶解剖知识可能更为必需，因为手术的过程大部分是在眼眶内操作，其中设计诸如内眦韧带、眶膈、泪囊以及视神经等组织和结构，因此，这就是我们通常所说的鼻眼相关外科的范畴。在我看来，鼻眼相关外科主要涉及鼻病眼治或眼病鼻治的手术，而鼻外的眶进路筛前动脉结扎术便是其中之一，即通过眼的手术进路阻断鼻部血供遂达到控制鼻出血的目的。结合基本不解剖，让我们来探讨一下这种手术需要注意的技术环节，进而提高对手术的认识水平。[ 眼眶内侧壁 ]无论是筛动脉还是神经后动脉的手术进路主要涉及眼眶的内侧壁，而