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下颈椎骨折脱位的处理 北京大学第三医院骨科 周方 脊髓损伤的描述 残疾：丧失日常生活能力 截瘫：胸髓以下运动、感觉功能障碍 四肢瘫：颈髓以下运动、感觉功能障碍 脊髓休克：损伤平面以下感觉,运动与反射(深浅反射) 全失,肌张力低下损。伤平面以下出现肛门反射,或阴茎海绵体反射,或腱反射,是休克恢复的最早表现 不全瘫：损伤平面以下感觉,运动部分丧失 完全瘫：损伤平面以下感觉,运动完全丧失 发生率 颈椎外伤占整个脊柱外伤的50％以上 所有钝性创伤的2％－6％ 10年近400例－北医三院 十大错误 1 误把神经原性休克当成低血容量性休克治疗 2 错过早期激素治疗时机 3 鞍区感觉及括约肌功能未查 4 因做MR及CT而未能快速复位 5 X－RAY检查不充分，范围不够 十大错误 6 脊髓损伤被其他脏器损伤所掩盖 7 漏诊其他部位的脊柱损伤 8 卧硬板床时间过长，翻身不及时 9 颅骨牵引用于颅骨骨折的病人 10 颅骨牵引用于牵张型损伤 早期处理 吸氧：面罩吸氧，浓度40％ PaO2 100 ，PaCO2 45 气管插管： PaO2/PaCO2 0.75 早期处理 早期处理 药物治疗: 继发性脊髓损伤8－72h 甲强龙：首次剂量30mg/kg，15分钟 3hrs, 5.4mg/kg/hr x 24hrs, 3hrs8hrs, 5.4mg/kg/hr x 48hrs, 2 GM-1:72hrs, 100mg/d x 18-32d 影像学检查 32117例创伤/740例颈椎外伤/34例漏诊/10例不可逆性脊髓损害，最常见原因是X线检查不充分及读片错误 创伤病人颈椎拍片指征 有神经损害症状及体征 颈部疼痛 其他部位严重外伤 服用酒精、毒麻药品 精神病人 意识丧失 影像学检查（MR) 术前常规检查,可决定手术方式 间盘或韧带损伤 脊髓信号改变 无骨折脱位型颈脊髓损伤 颈胸段骨折脱位 复位－目的 降低手术复杂程度， 稳定脊柱， 防止神经损害加重， 改善神经功能 复位－时机 脊髓完全损伤或无损伤－可以延迟复位 不全损伤－6小时内复位 最佳脊髓恢复时间－伤后3－6小时 2小时内复位可显著改善脊髓功能 复位－床旁快速牵引复位 重量5kg＋2.5kg x 脱位节段,每次增加2.5kg, 间隔半小时拍片至完全复位 总重量一般为20-25kg, 最多可达65kg或体重的70% 病人痛苦、恐惧 复位时间长,重量大 成功率低23%(Rorabeck)-47%(北医三院) 复位－全麻下牵引复位 起始重量5kg，每次增加2.5kg,，间隔5分钟透视至完全复位 重量5－16kg 需要麻醉、C－arm及神经电生理监测 时间短、重量轻，无痛苦恐惧感 成功率高97％（北医三院） 复位后可立即施行手术 脊柱外伤的治疗目的 防止在检查和治疗过程中加重损伤 迅速判断已知和潜在的脊柱损伤 为脊髓恢复创造最佳条件 维持脊柱力线 减少脊柱活动度的丢失 保持脊柱的稳定性 创造良好的康复条件 手术指征 脊髓或神经根功能损害 不稳定骨折 不稳定评分 前方结构损伤 2 后方结构损伤 2 椎体滑移≥3.5mm 2 成角≥11° 2 脊髓损伤 2 神经根损伤 1 椎间隙变窄 1 *大于5分=不稳定 不稳定的判断 椎体滑移≥3.5mm 成角≥11° 椎体高度丢失≥25％ 椎间盘损伤 任何形式的脱位 双侧关节突、椎板、椎弓骨折 后方韧带结构损伤伴前方或后方骨性结构损伤 分类－屈曲压缩型（泪滴样）骨折 I度：椎体前缘变钝，上终板损伤，后方（－） II度：椎体前放高度丢失，上、下终板损伤 III度：椎体压缩骨折伴纵裂 IV度：椎体压缩骨折并向后移位3mm V度：椎体压缩骨折并向后移位3mm，后方韧带结构损伤 分类－垂直压缩（爆散）型骨折 I度：上或下终板骨折 II度：上、下终板均骨折伴纵裂，无移位 III度：爆散骨折，向椎管内移位 分类－伸展压缩型骨折 I度：单侧椎弓骨折 II度：双侧椎板骨折，无其他结构损伤 III度：双侧椎弓骨折伴单侧或双侧椎板、关节突骨折，椎体无移位 IV度：III＋椎体部分前脱位 V度：III＋椎体完全脱位 分类－屈曲牵引型（脱位）骨折 I度：小关节半脱位，后方韧带结构