中枢神经系统感染与抗菌素应用.docx

中枢神经系统感染与抗菌素应用抗生素与血脑屏障对颅内化脓性感染，以往多采用局部鞘内注射疗法，毒性反应大，疗效欠理想。由于对抗生素通过血脑屏障的能力进行了深入研究，新型抗生素通过血脑屏障能力不断提高，在脑脊液中抗生素的浓度达到和超过了最低抑菌浓度（MIC），显著提高了疗效，为抗生素全身治疗奠定了基础。抗生素通过血脑屏障从血液进入脑脊液的能力，受到多种因素影响，主要因素在抗生素和机体方面，在正常脑膜条件下，大多数抗生素不能通过血脑屏障，脑膜炎时，尤其是化脓性脑膜炎时，由于细菌酸性代谢产物，导致脑脊液PH下降，引起血/脑脊液的PH梯度升高，而有利于抗生素向脑脊液中移动，故脑膜炎越严重，血/脑脊液PH梯度越大，越有利于抗生素通过血脑屏障。根据抗生素通过血脑屏障的能力不同分下列三类：1、能通过血脑屏障抗生素：氯霉素，复方磺胺甲基异噁唑。2、部分通过（大剂量时）血脑屏障抗菌生素：内酰胺类：青霉素族、头孢菌素族，洁霉素，磷霉素。3、不能通过血脑屏障抗生素：氨基糖甙类，链霉素，庆大，卡那，丁胺卡那，多粘菌素，大环内脂类（红霉素），四环素类。β-内酰胺类抗生素的新发展β-内酰胺类抗生素包括青霉素族和头孢菌素族，只对细菌病原体起作用，而无害于人体细胞，故被最广泛的应用，但其中许多制剂每易被致病菌分泌的内酰胺酶水解破坏，产生所谓耐药菌株而抗生素失效，晚近人工半合成的一些新型青霉素和头孢菌素，经过努力改造而成为不被β-内酰胺酶破坏的新品种，不仅不易产生耐药性，而且扩大了抗菌谱，给颅内严重化脓性感染的治疗带来了福音。? ? 一、青霉素类　　1961年氨苄青霉素（Ampicillinum）的问世使青霉素类的抗菌谱G+球菌扩大到G-杆菌，但易被β-内酰胺酶破坏而产生耐药性，而且对绿脓杆菌，厌氧菌等完全不起作用。　　1967年出现的羧苄青霉素（Carbenicillum）使青霉素类的效用抗及绿脓杆菌，但抗菌谱太窄，且抗绿脓杆菌的活性不强，MIC介于50-100μg/ml，用量高达30g/day以上，才能免强达到有效浓度，副作用大，难以实践应用。　　1968年磺苄青霉素（Sulbenicilliun）的抗生素的活性并不优于羧苄青霉素。　　1971年羧噻吩青霉素（Ticarcillin），其抗绿脓杆菌的体外活性比羧苄青强2倍，仍需大剂量应用。　　70年代中，通过对氨苄青霉素类的改造和半合成酰尿基青霉素的问世，出现了同时兼备氨苄青和羧苄青功效的新型青霉素，不仅抗菌活力明显增强，对β-内酰胺酶稳定，而且对绿脓杆菌，厌氧菌及变形杆菌等亦起作用，主要有下列几种：　　1、羧噻吩甲氧青霉素（Temocillin，BRL17421）　　抗菌谱广，对β-内酰胺酶很稳定，对G-杆菌和变形杆菌有高效，惟对绿脓杆菌和厌氧菌作用较小，其在血清中半衰期长达5小时，故可能是治疗G-杆菌败血症理想药物。2、呋苄青霉素（Furbenicillin，BL-P1597）系氨基青霉素的脲基衍生物，抗菌谱广，对奇异变形菌有较强的抗菌活力（MIC90为16 μg/ml），对绿脓杆菌的作用比羧苄青强16倍，对厌氧菌也有较强抗菌活性，但对脆弱拟杆菌不及氧哌嗪青霉素，对吲哚阳性变形杆菌的作用较强，用量为8g/day，分4次静滴。　　3、硫苯咪唑青霉素（Mezlocillin，MIPC，Baypen）　　半合成酰尿基青霉素（Acyl-ureido-penicillin）的新分子，系第一种兼备氨苄青和羧苄青效能的广谱抗菌素，不仅其抗菌活性远超过后两者，而且抗菌谱扩大到厌氧菌，本药优于氨苄青之处在于对G-杆菌更有效，尤其对克雷白菌族，对绿脓杆菌作用，优于羧苄青，抗菌谱扩大到厌氧菌，尤其对脆弱拟杆菌MIC4-8 μg/ml，对氨苄青耐药的流感嗜血杆菌有显效，MIC0.25 μg/ml；弥散性好，毒性低，杀菌作用快速，在正常条件下，本药很少通过血脑屏障，（脑脊液浓度仅及血清值的0.69%），脑膜炎越严重，进入脑脊液的量越大，可达血清值的26.6％，缺点可被β-内酰胺酶降介，可能产生耐药性，用量小儿化脓性脑炎100-200 mg/kg·day。其在脑脊液浓度可达23 μg/ml；成人5G静滴脑脊浓度达9.9 μg/ml。　　4、苯咪唑青霉素（Azlocillin，Securopen）　　性能与MZPC相仿，惟其对绿脓杆菌作用更强，MIC为4 μg/ml，与氧哌嗪蝒霉素相似，故对绿脓杆菌有显效，用量儿童100-200mg/kg·day，成人5g，q8h静滴。　　5、氧哌嗪青霉素（Piperacillin，Piperillin）　　广谱酰脲青霉素，对G＋、G－菌及厌氧菌有高效，尤其对绿脓杆菌，变形杆菌有显效，然对金葡菌无效，血清中半衰期为1小时，1g/小时静滴血中浓度可达58 μg/ml，用量儿童100-300 mg/kg·d