兽药GSP检查验收申报材料完整版.doc

PAGE —PAGE ８— 广东省兽药GSP检查验收申请书 （兽用生物制品经营企业） 企业名称 ××××兽药有限公司 经营场所地址 ×××××××× 经营场所面积 ***平方米 仓库地址 ×××××××× 仓库面积 ***平方米 经 营 方 式 批发、零售 经 营 范 围 非强制免疫兽用生物制品 经 济 性 质 私营 开办时间 职工总数 ** 年平均 销售额 （万元） 法定代表人 （企业负责人） ××× 职务 总经理 学历/技术职称 ×× 质量负责人 ××× 职务 经理 学历/技术职称 ×× 质量管理 机构负责人 ××× 职务 经理 学历/技术职称 ×× 联 系 人 ××× 电 话 ××× 传 真 ××× 电脑设备 有□ 无□ 液氮罐 个 冷库容积 ***立方米 企 业 基 本 情 况 （可附页） （见附页） 地级以上市兽医行政管理部门初审意见 年 月 日（公章） 省级兽医行政管理部门受 理 意 见 年 月 日（公章） 注：1. 经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。 2. 经营范围系指兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、原料药、生化药品、中药材（中药饮片）、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品），以及兽用生物制品等。 3. 经济性质系指国有企业、外资企业、私营企业、个人独资企业。 4. 企业所属非法人分支机构的，应另表说明。  企业人员情况一览表 填报单位： 填报日期： 序号 姓名 职务/岗位 所学 专业 学历 技术 职称 备注 1 ××× 经理 兽医学 博士 2 ××× 质量负责人/质量验收员 畜牧兽医 大专 助理兽医师 3 ××× 质量养护员 畜牧兽医 本科 助理兽医师 注：1.填报本表时，请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后。 2．质量负责人、质量管理人员、验收人员、养护人员等应在职务/岗位一栏中注明。 3. 质量管理人员参加县级以上兽医行政管理部门的培训、考核情况应在备注栏中注明。 企业经营设施、设备情况表 填报单位： 填报日期： 营业场所及辅助、办公用房 营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注 ***平方米 ***平方米 兽药储存用仓库 仓库面积 备注 仓库 总面积 冷库容积 阴凉库面积 常温库 面积 特殊管理兽药专库面积 ***平方米 **立方米 **平方米 **平方米 设施、设备 货架、柜台 无 避光、通风、照明 排气扇、光管、窗帘 控制温度、湿度 自动控温仪、温湿度计 防尘、防潮、防霉、防污染 玻璃门、铁闸、木板、排气扇 防虫、防鼠、防鸟 窗门、铁丝网 保温、发电设备防虫、防鼠、防鸟 铁丝网、发电机 电脑设备 1台 其他 运输用车辆和设备 运输用车辆 符合兽药特性 要求的设备 车型： 数量： 车型： 数量： 说明：1.根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无”。 2. 表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米，冷库单位为立方米。 3.“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。 企业所属非法人分支机构情况表 填报单位： 填报日期： 序号 单位名称 地址 经营 方式 负责人 备注 兽药GSP现场验收报告 企业名称 ××市×××兽药有限公司 经营地址 ×××××××× 负责人 ××× 电　话 ×××××××× 验 收 时 间 ××××年 ××月 ××日 检查内容 机构与人员、场所与设施、规章制度、采购与入库、陈列与储存、销售与运输、售后服务。 检查依据 《广东省兽药经营质量管理规范实施细则》、《广东省兽药GSP检查验收办法》和《广东省兽药GSP检查验收评定标准》 检查项目 共 项 关键项： 项 重要项： 项 一般项： 项 人员数量及资质 员工：**人；主管质量负责人：××× ；质量管理员：×× 仓库设置及面积 常温库：**平方米；阴凉库：**平方米；冷库：** 立方米；其它： 检查项目缺陷 关键项缺陷： 1、 重要项缺陷： 1、 一般项缺陷： 1、 2、 3、 4、 5、 验收结论 合格□ 不合格□ 验收组 签名 组长： 组员： 年 月 日 企业负责人 签名 年 月 日 备 注 兽药GSP认证自查报告 一、企业概况