动物实验伦理审查同意方案.doc

动物实验伦理审查同意书 Affidavit of Approval of Animal Ethical and Welfare 编号Approval IACUC- 本《动物实验方案》经过实验动物伦理委员会审核，符合动物保护、动物福利和伦理原则，符合国家实验动物福利伦理的相关规定。方案的相关信息如下： The animal use protocol listed below has been reviewed and approved by the Animal Ethical and Welfare Committee（AEWC）. 课题名称Protocol Title 申请人Applicant 职称/学位Title/Degree 邮箱Email 课题负责人Principle Investigator (PI) 职称/学位Title/Degree 邮箱Email 院系(部门) Department 申请日期Application date 动物种系 Species or Strains 动物数量Quantity 计划执行时间Period of Protocol 实验动物使用许可证 Number of Animal use permit SYXK（粤）： 审查意见Results of inspection □符合动物福利伦理要求，可以进行实验Agree □调整方案后，可以进行实验Agree after modify 兽医师Chief Veterinary Officer 日期Date 中山大学实验动物委员会Animal Ethical and Welfare Committee of SYSU 主席(Chairman)：日期(Date)： 实验动物使用和伦理审查申请表 编号IACUC- 申请日期 Date 年 月 日 课题名称Protocol Title 项目来源 Fund Source 拟实验时间 Period of Protocol 动物种系 Species or Strains 动物数量Quantity 只 申请人姓名 Applicant 职称/学位Title/Degree 电话 Tel 院系(部门) Department 邮箱Email 课题负责人Principle Investigator 职称/学位Title/Degree 电话Tel 院系(部门) Department 邮箱Email 注:以上内容需双语填写。 课题执行人 职称/学位 动物实验 资格证书编号 电话 邮箱 本课题动物实验目的、内容概述、本项目对人类健康或生命科学的意义及本项目进行动物实验的必要性）： 主要参考文献 1、 2、 3、 本项目是否与已通过审查的课题（项目)相关联（重复或类同）？如果有，请注明具体的课题（项目)名称与受理号并附加说明： 拟使用的动物信息 来 源 中山大学实验动物中心 □ 其它（具体说明） 质量合格证： 有□ 无 品种/品系： 等级：□ 普通□ 清洁 SPF□ 无菌 数量：♀ 只，♂ 只 体重： （Kg/ g） 月龄： M 拟用饲养设施 地点：中山大学实验动物中心（□东校区，□北校区） □其它 ：设施名称 许可证号 设 施： □屏障设施 □普通设施 □其他（请填写具体设施类型）_______________ 拟开展动物实验信息1 主要实验操作（包括动物数量分组说明、麻醉药使用、手术路径、给药剂量和方法等）： 主要观察指标： 预期实验会对动物造成的伤害：□肿瘤生长，□体重增加或减少，□丧失饮食饮水能力，□死亡，□其它异常临床症状（请详细说明）： 动物因疾病、伤害、无法进食导致无法继续进行试验时如何处理？ 动物实验终结标准？ 如何处死动物？  拟开展动物实验信息2 实验动物尸体处理： 临时存放实验动物中心东校区尸体暂存冰柜，统一收集后进行无害化处理临时存放实验动物中心北校区尸体暂存冰柜，统一收集后进行无害化处理 ： 减少动物痛苦伤害措施（如麻醉措施等）： 是否使用有毒（害）物质 （感染、放射、化学毒、其他）：□ 否 □ 是，请说明： 如对伦理审查有特殊要求