宁波的 市医疗机构药事管理核心制度.doc

宁波市医疗机构药事管理核心制度（试行） 第一章 总??则 第一条 为加强医疗机构药事管理制度建设，规范药事管理工作，根据《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》等法律、法规和规章，制定我市医疗机构药事管理核心制度。 第二条 全市二级以上各类医疗机构均应按照本制度执行，其他医疗机构参照执行。 第二章 药事管理委员会制度 第三条 二级以上医疗机构应成立药事管理委员会；其它医疗机构应设立药事管理小组。药事管理委员会应认真贯彻落实《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》等法律、法规和规章，制定本机构相关制度并监督实施。 第四条 药事管理委员会由院长或主管院长和具有高级职称（或中级职称）的药学、临床医学、医疗行政管理、医院感染管理、护理等方面的专家及纪检监察负责人组成。院长或主管院长任主任委员，药学部门负责人任副主任委员。由药学部门负责日常工作并定期向药事管理委员会汇报。药事委员会下设“药品质量管理小组”、“药品不良反应/事件监测小组”、“ 抗生素合理应用指导小组”。 第五条 建立药事会工作制，原则上药事会议一年在四次以上，会议应在三分之二以上委员（主要指医务科、药剂科、护理部、院感）等出席的情况下召开，会议决议应经参加会议的三分之二以上有投票权的委员同意方可通过、颁行。 第六条 根据国家有关法律、法规，审批购药渠道，制定本院药物遴选办法，审核、批准新药采购申请，替代及淘汰疗效不确切、不良反应多发和滞销的药物品种。 　 第七条 审订本院基本用药目录/处方集，依据临床用药需求定期调整基本用药。制定本院基本用药之外的特殊用药程序和审批方法。 第八条 审核、报批本院医院制剂品种的申报工作。 第九条 加强临床用药管理，规范医师处方行为，督导本院临床合理用药工作。实行药品用量动态监测及超常预警管理，重点加强对抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制品类药物的监测管理。对不合理用药进行用药干预，促进药物合理使用。 第十条 推动开展临床药学工作，临床药物评价工作。定期分析药品管理情况，研究决定药品使用、管理中的重要问题，责成有关部门执行。 第十一条 组织宣传合理用药知识，开展对医务人员的合理用药教育，监督、检查临床科室的合理用药情况并持续改进。 第十二条 倡导医务人员因病施治、合理用药、规范调配，纠正不合理用药等违规行为。 第三章 临床合理用药管理制度 　　 第十三条 医师和药师在药物临床应用时须遵循安全、有效、经济的指导原则。 　　第十四条 在药事管理委员会领导下，药学部门、医疗部门及医院感染管理部门根据各自职责，负责对本院临床合理用药进行监督、管理、培训。 　　第十五条 临床用药须根据医疗需要，按照诊疗规范、药品说明书以及疾病治疗指南合理施治，原则上在本院基本用药目录/处方集范围内用药。 　　第十六条?建立抗菌药物、血液制品、麻醉药品、第一类精神药品、高价位药品使用管理规定。 　　第十七条 建立临床用药动态监测和超常预警管理机制，临床药师和医务部门应定期评估临床用药的合理性并与医疗质量评估、绩效考核挂钩。 　　第十八条 医院应建立由有关部门参加的处方点评制度，填写处方评价表，登记并通报不合理处方、不合格处方，对不合理用药及时予以干预。 第十九条 医院监察部门和医院感染管理部门负责耐药监测和抗菌药物合理使用的监督。 第四章 抗菌药物合理使用管理制度 　　 第二十条 抗菌药物临床使用基本原则 落实《浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案（试行）》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 》（卫办医政发〔2009〕38号）等规定。 （一）抗菌药物应用于治疗和控制细菌、真菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染。 （二）尽早确立感染性疾病的病原学诊断，有条件的医疗机构，住院病人应该在开始抗菌治疗前先留取相应的标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。对于未明确致病菌的危急病例，可根据患者年龄、发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等临床特点，给予抗菌药物经验性治疗。一旦获知细菌培养及药敏结果后，应对疗效不佳的患者调整给药方案。 （三）根据抗菌药物的药动学、药效学特点选择用药。包括选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。 （四）加强围手术期抗菌药物预防应用的管理 正确掌握围手术期预防性使用抗菌药物的适应症和疗程。 1.清洁手术：通常不需要预防性使用抗菌药物，仅在如下情况可使用抗菌药物：①手术范围大、时间长