机械通气的临床应用机械通气的撤离及其常见并发症的防治.docVIP

机械通气的临床应用——机械通气的撤离及其常见并发症的防治 山东医药2009年第49卷第45期 机械通气的临床应用 机械通气的撤离及其常见并发症的 防治 王春亭,任宏生 (山东大学附属省立医院,济南250021) 机械通气支持业已成为危重症者抢救的重要手段,但在 应用机械通气治疗方面至今仍存在很多争议,机械通气的应 用与脱机仍带有经验性.当导致呼衰的病因好转后,应尽快 开始撤机.延迟撤机将增加医疗费用和机械通气并发症的 发生;过早撤机又可导致撤机失败,增加再插管率和病死率. 机械通气是把双刃剑,它既是重要的生命支持手段之一,同 时其治疗过程中也会带来一些并发症.因此,机械通气做到 合理撤机及减少甚至避免并发症具有重要的临床意义. 1机械通气的撤机 1.1撤机的基本条件①患者病理生理状态得到纠正并有 足够的思想准备:患者酸碱平衡和水电解质平衡维持良好, 心,肝,肾功能明显改善,呼吸功能的恢复并能避免呼吸衰竭 的复发.同时患者对撤机应有足够的思想准备,以免因呼吸 稍感费力产生恐慌或畏惧感,导致停机失败.②撤机前评 价:a.呼吸衰竭诱发因素基本控制;b.生命体征稳定;c.呼吸 中枢和神经～呼吸肌维持适当功能:最大吸气负压gt;25 cmHO,自主呼吸频率在25次/min以下,1s用力呼气容积 gt;10m~min,静息通气量(MV)gt;10L/min,最大通气量≥2 XMV;d.有一定的残存肺功能,潮气量gt;5ml/kg,肺活量gt; 15nfl/kg;e.气体交换指标:鼻导管吸氧lt;4L/min,PaO,gt;60 mmHg,pHgt;7.30,PaCO2恢复到缓解期水平;f心率在100 次/min以下,停机后心率上升在2O次/min以下.③撤机筛 查试验:筛查试验包括4项内容:a.导致机械通气的病因好 转或基本去除;b.有自主呼吸的能力;C.氧合指标:PaO,/ n02≥150～300mmHg,PEEP≤5—8cmH,O,FiO,≤O.40, pH ≥7.25.对于COPD患者:pHgt;7.30,FiO,lt;0.35.PaO,gt; 50mmHg,PaCO达到缓解时水平.d.血流动力学稳定,无 心肌缺血动态变化,临床上无明显低血压,不需要血管活性 药物治疗或只需要小剂量药物,如多巴胺或多巴酚丁胺lt;5 一 l0g/(kg?min). 1.2撤机方法①导管供氧方式:应用经过湿化的氧气通 过T型管供氧,或者直接鼻导管吸氧.②压力支持通气 (PSV)方式:应用PSV后,逐渐降低支持压力至5～8 cmH2O,PEEP降至4～6emil2O,同时02lt;40%,患者能稳 定呼吸2—4h,即可脱机.③同步问歇指令通气(SIMV)方 ? 专题笔谈? 式:应用SIMV后,逐步减少IMV次数,下凋至IMV约6次/ rain,PEEP降至4—6emH2O,FiO2lt;40%,若患者耐受良好, 并能稳定呼吸2～4h可脱机.④适宜性支持通气(ASV)方 式:逐渐降低每分钟通气百分数(如90%降至80%),PEEP 降至4—6emH,O,同时FiO2lt;40%,病人的潮气量和自主呼 吸频率在正常范围,并能稳定2～4h可脱机. 2机械通气并发症及其防治 2.1气管插管相关的并发症人工气道是经口,经鼻插入 或经气管切开处插入气管所建立的气体通道.临床上常用 的人工气道是气管插管和气管切开,气管插管并发症主要 有:①导管易位:插管过深或固定不佳,均可使导管进入支气 管.因右主支气管与气管所成角度较小,插管过深进入右主 支气管,可造成左侧肺不张及右侧气胸.②气道损伤:气嶷 充气过多,压力太高,压迫气管,气管黏膜缺血坏死,形成溃 疡,可造成出血.应使用低压高容量气囊,避免充气压力过 高,有条件可监测气囊压力,低于25emilO能减少这类并 发症.③人工气道梗阻:人工气道梗阻是人工气道最为严重 的临床急症,常威胁患者生命.导致气道梗阻的常见原因包 括:导管扭曲,气囊疝出而嵌顿导管远端开口,痰拴或异物阻 塞管道,管道坍陷,管道远端开口嵌顿于隆突,气管侧壁或支 气管.④气道出血:人工气道的患者出现气道出血,特别是 大量鲜红色血液从气道涌出时应紧急处理.气道出血的常 见原因包括:气道抽吸,气道腐蚀等. 2.2气管切开的常见并发症气管切开是建立人工气道的 常用手段之一.由于气管切开使气流不经过上呼吸道,因 此,与气管插管相比,气管切开具有许多优点:但气管切开也 可引起许多并发症,根据并发症出现的时间,可分为早期,后 期并发症.早期并发症指气管切开一般24h内出现的并发 症,主要包括:①出血:是最常见的早期并发症.凝血机制障 碍的患者,术后出血发生率更高.出血部位可能来自切口, 气管壁.气管切开部位过低,如损伤无名动脉,则可引起致 命性的大出血.②气胸:是胸腔