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100年度「協助企業創新診斷服務」 申請表 輔導廠商基本資料表 填寫日期： (一)計畫基本資料 1.計畫名稱 2.契約編號 3.受委託單位 (二)廠商基本資料 1.廠商名稱 2.統一編號 3.負責人 4.地 址 ??????? (街)　　段　　巷　　弄　　號　　樓 5.連絡人 姓 名 電話 傳真 e-mail 6.資 本 額 萬元 7.員工數 8.產業別 (請依主要產品勾選一項) (1 (2 飲料製造業 (3 菸草製造業 (4 紡織業 (5 成衣及服飾品製造業 (6 皮革、毛皮及其製品製造業 (7木竹製品製造業 (8紙漿、紙及紙製品製造業 (9印刷及資料儲存媒體複製業 (10石油及煤製品製造業 (11化學材料製造業 (12化學製品製造業 (13藥品製造業 (14橡膠製品製造業 (15塑膠製品製造業 (16非金屬礦物製品製造業 (17基本金屬製造業 (18金屬製品製造業 (19電子零組件製造業 (20電腦、電子產品及光學製品製造業 (21電力設備製造業 (22機械設備製造業 (23汽車及其零件製造業 (24其他運輸工具製造業　 (25家具製造業 (26其他製造業 (27產業用機械設備維修及安裝業 (28電力及燃氣供應業 (29用水供應業 (30廢（污）水處理業　 (31廢棄物清除、處理及資源回收業 (32其他 (三)主要輔導內容 1.輔導期間 自　年　 　月日年　 　月日 2.輔導項目： 3.輔導內容： 4.輔導方式： 5.功能別 (請依主要輔導功能勾選一項) ( (1) ( (2)產品設計 ( (3)製程技術 ( (4)經營管理 ( (5)環保工安 ( (6) ( (7) E化 ( (8)其他： 輔 導 經 費 6.政府（A） 千元 投 入 人 力 9.受委託單位（C） 人月 7.廠商（B） 千元 10.廠商（D） 人月 8.合計（A＋B） 千元 11.合計（C＋D） 月 申請內容 公司基本資料 產業型態 ((地方特色產業 (文化創意產業 (技術服務業 (科技產業 (ECFA機會產業 (其他產業 主要營收 (OB品牌名稱(ODM (OEM (※可複選) 主要產品 主要市場 行銷通路 前年度營收 國內展覽：___________________ 國外展覽：___________________ 專利技術 ((無 生產設備 (自有設備 (轉包商設備 台灣 ％ 大陸 ％ 其他( ) ％ 設計部門 (無 (有（(單獨成立 (在研發部門下 (其他 ） 設計部門業務 (產品設計 (產品開發 (包裝設計 (品牌策略規劃 (設計管理 (設計趨勢分析 (展示規劃 (視覺形象設計 (其他：_____________ 診斷項目 (組織與設計管理 (品牌與視覺包裝整合 (創新產品開發 (市場行銷與推廣 (服務設計與場域規劃 (其他： (一次免費診斷（( ECFA(老舊工業區 (工作營成員 (聯盟成員） (一次費診斷 (新台幣NT$2,100元整) 申請原因  注意事項 填寫此申請表並確認無誤後，請協助於下方處用印簽名，並將「正本」郵寄至本中心。 為全面性瞭解業者，請提供 貴公司之營利事業登記證或列印經濟部商業司線上商工登記資料，以利進一步推薦輔導方案。 易受貿易自由化衝擊之產業及老舊工業區轉型廠商，以及參與「台灣設計產業翱翔計畫」輔導專案，包括「企業家2.0工作營」、「老行業工作營」、「前瞻趨勢策略產業聯盟」、「未來生活科技趨勢主題開發聯盟等之廠商，除第一次免費外，欲增加診斷服務者擔新台幣2,100元整(含稅)費用其他依公司法設立之民營公司負擔新台幣2,100元整(含稅)費用以次診斷服務為上限。 請連同申請表用印正本郵寄至財團法人台灣創意設計中心產業輔導組收。 聯絡方式：11072台北市信義區光復南路133號。傳真（02）2745- /王維平專案經理 電話（02）2745-8199分機539533呂承慧、5538蕭安惠 此致 經濟部工業局 公 司 名 稱：　　　　　　　　　　(用印) 負 責