IRONMAN 鐵人三項國際邀請賽【個人組】報名表 活動聲明.docVIP

IRONMAN 鐵人三項國際邀請賽【個人組】報名表 活動聲明 報名前須閱讀並同意下述之活動聲明，如不同意請勿報名，以免權益受損： 本人已認真詳細閱讀過本活動之活動說明與相關規定，並同意大會於活動說明與相關規定，所規範之所有事項，亦了解本活動所需承受之風險，保證本人身心健康，自願參加本活動。若於活動過程中發生任何傷亡意外，按本活動投保之公共意外險處理(所有細節依投保公司之保險契約為準)，一切責任與主辦單位無關。本人或家屬、遺囑執行人或有關人員均不能狀告本活動所有相關單位、人員。本人亦同意主辦單位或被主辦單位授權之單位有權使用此項活動的錄影、相片與本人之姓名、肖像、背景及成績於各項宣傳活動。本人保證提供有效的身份證和資料用於核實本人身份，對以上論述予以確認並願意承擔相應的法律責任。 ˇ」(若無勾選任何選項，視同同意此聲明) □同 意(若你同意以上聲明請繼續以下填表活動) □不同意(即代表放棄參加此活動) 未滿二十歲者請加填家長（或監護人）同意書。 個 人 基 本 資 料 參加組別 組 衣服尺寸 XS□S□M□L□XL□2L□ 姓名 身分證字號/護照號碼 生日 西元 年 月 日 性別 男 □ 女 □ 血型 地址 電話 (Home)(Mobil) E-mail 職業 國籍 緊急聯絡人 關係 緊急連絡電話 個人保險公司名稱 個人保險號碼 茲保證本人確認並務必仔細填寫上述報名表單之相關資料，內容均屬正確無誤並同意簽名，以示遵守。 簽名處: 鐵 人 經 歷 1.9KM游泳完成時間 90.1KM自行車完成時間 21.1KM跑步完成時間 預計全程完成時間 個人鐵人經歷簡介: 您曾經參加過幾次鐵人三項及個人專長、背景、家庭、事蹟：請儘量填寫，以供大會作為現場及媒體報導之參考資料！ 個 人 健 康 資 料 請列出目前有在接受醫生追蹤/治療的慢性疾病： 請列出目前使用的藥物： 若有對任何藥物、昆蟲、動物等產生過敏現象，請在此列出： 若有其他個人疾病，請在此列出: 是否有在過去因健康因素導致棄權比賽? 如對大會醫療設備等配置有特殊建議，請歡迎在此提出： 付款資料 匯款帳戶：兆豐國際商業銀行中和分行?銀行代碼： 017帳戶戶稱：台灣鐵人三項有限公司?帳戶號碼：52-00 -xxx-xxx-xxx(個人身分證字號後九碼)，共14碼□ 即日起至5/31止，報名費用：新台幣6,000元 □ 自6/1至10/15間，報名費用：新台幣7,000元 備註 ※請詳細填妥以上個人資訊，連同匯款收據影本(需註明傳真者姓名、聯絡電話)，傳真至(02)8226-7033台灣鐵人三項有限公司，並電話聯絡(02)8226-7300(時間:09:30~18:30)確認後始算完成報名。以上文件不齊全者，恕不受理報名(大會保有參賽資格審核之權利)。 ※欲完成報名，參賽者必須閱讀且同意世界三項全能運動協會(WTC)的參賽切結書。大會將在比賽現場請參賽者簽訂此切結書。閱讀切結書詳細內容請上。 ※每人限填一份報名表，本表可影印使用。 茲保證本人確認並務必仔細填寫上述報名表單之相關資料，內容均屬正確無誤並同意簽名，以示遵守。 簽名處: 时间就是金钱，效率就是生命！ 唯有惜时才能成功，唯有努力方可成就！ P. 1/2 (請參閱競賽簡章分組資料) ※(hh:mm:ss) P. 2/2