设置医疗机构申请书 医疗机构设置申请书.doc

选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目 ... 经我单位研究决定，设置一所为 服务的医疗机构，该医疗机构选址在 ；投资总额为 。 ...* 附表1 设置医疗机构申请书 被申请机关: 设置单位（人）： 地址： 联系人： 联系方式： 申 请 核 定 项 目 类 别： 名 称： 选 址： 所有制形式： 经营性质： 床位（牙椅）： 服务对象： 诊疗科目： 投资总额： 其 他： 提交文件目录： (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) 设置单位（人）： （章） 年 月 日 填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。 设置厦门思明**中（西）医内科诊所 可行性分析报告 可行性分析报告应包括： （1）申请单位名称、基本情况； （2）所在地区的人口、经济和社会发展等概况； （3）所在地区人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率； （4）所在地医疗机构（诊所）分布情况及医疗服务需求分析； （5）拟设医疗机构的名称、选址、所有制形式、类别、功能、任务、服务半径、占地和建筑面积、服务方式、服务时间、诊疗科目、科室设置、床位编制、组织结构、人员配备、仪器、设备配备； （6）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案、通讯、供电、上下水道、卫生设施、消防设施设置方案、资金来源、投资方式、投资总额、注册资本、投入预算及5年内的成本效益分析； （7）拟设诊所与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响； （8）申请人姓名、年龄、专业履历、本市身份证明；所在地周围人口概况； （9）申请设置单位或设置人的资信证明（银行存款或资产评估证明）。 附：医疗机构主要负责人的简历和有关证件，包括身份证、毕业证、职称证、医师资格证书、医师执业证书、在编证明（内部医疗机构）或非在职证明等（验证后交复印件）。医务人员的聘用意向书、原执业注册机构拟同意意见及相关资格证明。合法的房屋或用地产权证明或房屋租赁意向书。 报告人：刘**（签名） 200*年**月**日 设置厦门思明**中（西）医内科诊所 选址报告 选址报告应包括： （1）选址的依据； （2）选址所在地的环境和公用设施情况； （3）选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位等布局的关系； （4）拟设医疗机构业务用房或用地是否符合医疗、卫生要求； （5）选址方位图、建筑设计平面图和拟设科室平面图。 选址应符合国家卫生学标准、消防要求，房屋用途应为商业服务业。 说明： 门诊部、诊所的可行性报告、选址报告和建筑设计平面图可适当简化。 由两个以上法人或组织共同申请设置的医疗机构，医技由两个自然人以上合伙申请设置的医疗机构，除提交设置申请书、可行性分析报告和选址报告外，还须提交由各方共同签署的协议书。 法人或其他组织设置的医疗机构，由其法定代表人申请；个人申请设置医疗机构由其本人申请。 报告人：刘**（签字） 200*年**月**日 附表4 设置医疗机构备案书 厦门市思明区卫生局： 经我单位研究决定，设置一所为 服务的医疗机构，该医疗机构选址在 ；投资总额为 。请予以备案，并请核定以下项目： 类别： 名称： 诊疗科目： 床位（牙椅）： 其他： 备案单位： （章） 年 月 日 表二： 医疗机构法定代表人任职证明 厦门市思明区卫生局： 兹证明 同志具有完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在