呼吸功能不全-S.doc.docVIP

呼吸功能不全 病例：销售部女经理的困惑 §1：二零零二年八月上旬一个雷雨交加的星期天深夜,某医学院的急诊科进来一位女患者,她脸色苍白,表情烦躁的来到一位年轻医生面前,上气不接下气地说:”大夫,我感到出不来气,胸部感到特别压气。”一位实习医生接待了她，经询问：她名字叫程丽，27岁，未婚，在三好街的一家电脑公司做销售部经理，既往健康。她自述：四、五天前，感到胸部有隐隐的闷重感，偶尔也会感到一过性的刺痛，有时在胸部左侧；有时在胸部右侧，似乎还向后放散，同时伴有干咳无痰。近来工作不太顺利，因而睡眠一直不好。 上周五，回家登上五楼时，突然觉得呼吸十分困难。这是她从未有过的感觉，因而感到很害怕。星期天晚上与朋友聚会，分手后，回家路上突降大雨，为避雨跑了约200米后，再次感到有严重的呼吸困难，比二天前的发作更加让人惊恐，因此急忙前来就诊。 ［问题提示］： 1.患者的叙述和表现可能是哪个系统出了问题？ 2.围绕呼吸系统情况需进一步向患者了解哪些情况？如发展过程、食欲、体重、有无发热、感染及是否接触过其他病人等？ §2：经医生安慰后，她情绪开始稳定。呼吸也平稳多了。进一步询问，她自述：这种胸闷和呼吸不畅已经好几个月了，每天下午七、八点钟，当她拖着沉重的步子回到家后，有时连晚饭都不吃，倒床就睡，但经常做恶梦，有时甚至被惊醒。有间断性咳嗽和感觉呼吸困难至少有三个月了。由于每天总感到疲劳，因而每天早晨的慢跑锻炼也不得不改为早晨散步，但即使这样有时仍感到气短而停下来。她的食欲和体重没有明显改变。没有明显的发热、寒战，也没接触过其他病人。近几天左腕部屈、伸时有些感到疼痛。 ［问题提示］：体格检查时，应注意哪些？ §3：急诊医生为其做体检，结果如下： 静息时呼吸平和，频率18次/分，心率：84次/分，心音纯、律正，T：36.5℃,Bp:130/80mmHg。头、颈部检查无异常，无发绀，没有杵状指、没有皮疹，表浅淋巴结无肿大。双肺底可闻及大片的吸气末爆裂音，占近1/4肺叶。左腕部未见红、肿等，在全屈曲和全伸状态下有一些轻微压痛。其他检查均未发现异常。 ［问题提示］：为明确肺改变的原因，需做哪些检查，询问哪些情况？ §4.急诊医生给她拍了一张胸片。进一步了解到如下情况：她否认工作环境中有任何吸入性粉尘物或其他有害物质。她从大学毕业后就应聘到现在的电脑公司做销售部工作。去年她购买并住进了一个有采暖和空调设施的一套住宅中，并使用了空气加湿器。虽然她很喜欢小动物，但因经常不在家而并没饲养任何宠物。近半年来没去旅游或出差。从不吸烟，没接触过任何毒品，也没接受过血液制品。 一小时后，胸片结果显示：两肺有间质性浸润灶，病灶呈浅型和结节型。双肺门阴影增浓，纵隔增宽，提示有淋巴结肿大。胸膜未见异常。 问题提示：是否为结核性，如何鉴别？如何处置？ 急诊医生给她皮下注射5单位结核菌素纯化蛋白衍生物（PPD）和念珠菌抗原（作为对照），她双侧PPD和念珠菌抗原实验均为阴性。并向她解释：因为暂不能明确病因，只能做对症治疗：口服可待因悬液（异丙嗪和可待因10mg/ml）每6小时1～2小匙，以治疗其咳嗽和胸部不适。并安慰她：不要太紧张，她的病还没有生命危险，建议她暂回家，过两天可转呼吸内科门诊去看专科医生进一步检查。 ［问题提示］：需进一步做哪些检查？ §5.两天后，程丽小姐去呼吸内科门诊就诊。一位主任医师接待了她，在重新复习了病史和体检后，看了胸片，医师让程丽小姐做了一系列肺功能评价试验并特别提示：是否有①呼吸道通气障碍。②肺容积异常。③肺内气体弥散异常。并采集动脉血进行血气检查。以及其他实验室常规检查等。还预约了纤维支气管镜检查。结果如下： 1. 肺功能检查结果： 反映通气功能指标： 用力肺活量（FVC）：1850ml ，一秒率（FEV1.0/FVC%）：0.84，肺总量（TLC）：2820 ml，残气容积（RV）：900ml,功能残气量（FRC）：1310ml。 反映换气功能指标：弥散功能（CO吸入法）：10ml/（mmHg×min）。 2. 血气检查结果： PaO2：70mmHg，PaCO2：41mmHg， pH：7.43， CaO2 ：19.6ml/dl。 动脉氧饱和度（SaO2）：静息（心率：75/min）：93％，运动（心率：150/min）：85％。 3. 其他实验室检查： 血细胞比容：0.4，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）：52 U/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）：69 U/L。碱性磷酸酶、总蛋白、血钙等检查均在正常范围。 ［问题提示］： 1.肺功能检查结果有何意义？产生异常的可能原因是什么？ 2.血氧分压为何降低了？可能机制？ 3.为什么运动后血氧饱和度降低了？这与患者就诊前的感觉有何联系？ §6.几天后，程丽小姐按约定去了纤维支气管镜室下