呼吸机相关性肺炎的预防.doc.docVIP

综述 呼吸机相关性肺炎的预防 作者梁伟灿 呼吸机相关性肺炎( ventilatorassociated pneumonia ,VAP) 是患者接受机械通气(mechanical ventilation , MV)48 h后所并发的肺实质感染。VAP 是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一,其发生率根据诊断标准、患者群体等的不同可达9 %～70 %1 。患者一旦发生VAP ,则易造成脱机困难,从而延长住院时间,增加住院费用,严重者甚至威胁生命,导致死亡。Cook2 和Morehead 等3 报道,由VAP所致死亡的发生率为20 %～71 %。因此,VAP 引起了医务工作者的广泛重视,对VAP 各个环节的研究也逐渐深入。下面就VAP 的预防作一综述 呼吸机相关性肺炎的预防 一、免疫学预防　为了预防VAP 的发生,几种免疫学方法巳应用于临床,包括免疫球蛋白的应用、核心脂多糖免疫球蛋白的应用以及来源于接受过克雷伯菌属和铜绿假单胞菌疫苗免疫者的高免疫球蛋白的应用和富含谷氨酰胺肠营养液的使用4。预防性应用免疫球蛋白(每周400 mg/ kg) 能减少外科患者的术后感染,尤其对革兰阴性杆菌所致肺炎效果明显。γ干扰素( IFN2γ) 雾化吸入可提高肺部防御能力,动物实验表明白细胞介素12 ( IL-2) 可保护肺免受感染侵袭,但尚无临床试验结果5。粒细胞集落刺激因子( G-SF) 与广谱抗生素联合应用可减少肺炎的发生率6。谷氨酰胺是维持淋巴细胞和肠细胞功能正常的必需氨基酸,在危重病患者体内其易发生短缺,结果增加了肠道的通透性和削弱了肠道的免疫防御能力。有研究显示静脉应用谷氨酰胺可维持肠道的完整性,且富含谷氨酰胺的肠营养液与创伤患者较低的VAP 和菌血症发生率有关4。细菌疫苗在肺炎链球菌性肺炎的预防上取得较明显效果,对肺炎链球菌易感人群如老年、慢性心肺疾病、糖尿病、免疫抑制者,可采用肺炎链球菌荚膜多糖疫苗预防感染。使用呼吸机的危重患者有的需严格的全胃肠外营养(total parenteral nutrition , TPN) 。动物实验表明,与胃肠内营养相比, TPN 更易致肠相关淋巴组织萎缩、黏膜免疫力降低、呼吸道和胃肠道免疫球蛋白A (SIgA)水平降低,如采用TPN 同时静脉应用类似于人胃泌素释放肽物质蛙皮素,则可提高机体的防御能力7。正常情况下,食物在胃肠道的存在能刺激胃肠道神经肽物质的释放,即便是将TPN 溶液从胃肠道注入,也能正常刺激胃肠道神经肽的释放。在TPN 时,由于没有食物经过胃肠道,不能刺激胃肠道神经肽物质的释放,因而损害了IgA 介导的黏膜免疫,其具体机制尚不清楚8。 二、及时清除口咽部、呼吸道分泌物,消除传染源 （1）声门下分泌物引流( subglottic secretion drainage ,SSD) 　气管插管患者的声门下与气管导管气囊之间的间隙常有严重污染的积液存在,构成了细菌贮存库,成为VAP 病原菌的重要来源。应用声门下可吸引气管导管定时或连续吸引该分泌物,可降低VAP 的发生率。 （2）加强痰液引流　及时吸出气管内痰液,肺部痰液不易吸出时可经支纤镜指导下吸痰。 （3）口咽部脱污(oropharyngeal decontamination) 　Johnson 等曾强调在医院感染性肺炎中口咽部定植菌的重要作用,这与两例小样本研究中单纯口咽部脱污减少了VAP 发生相吻合。在对心外科患者的研究中,用氯己定进行口咽部 脱污也能降低医院感染性肺炎的发生9。 （4）气管内脱污(intratracheal decontamination) 　研究报道将抗生素通过雾化吸入形式或溶液形式,在气管支气管局部应用,能有效降低上气道细菌定植和VAP 的发生,但其易致细菌产生耐药性的副作用限制了它的常规应用。 三、加强胃肠道管理 （1）减少胃内细菌定植 1）加强胃肠道营养　营养不良是VAP 发生的危险因素之一,营养支持治疗也是危重患者常规治疗的一部分。从预防VAP 发生的角度看,肠内营养优于肠外营养。如无禁忌证,宜尽早开始肠内营养。肠内营养有利于维持正常的肠功能和肠道菌群平衡。 2)降低胃内pH 值　为了降低胃内pH 值可以从两个方面着手。首先,尽量应用对胃pH 值影响较小的药。正常胃腔pH 值保持在1. 5～2 ,由于酸的杀菌作用,故不易有细菌生长,当胃腔内pH 4 时,胃内细菌可过度生长。许多研究证实定植于下呼吸道的革兰阴性杆菌的20 %～40 %源于胃腔。当患者病情危重时,常规用药预防应激性溃疡的发生。常用药有H+2K+2ATP 酶抑制剂, H2 受体阻滞剂和硫糖铝。理论上讲前两者皆可提高胃腔pH 值,而硫糖铝为胃黏膜保护剂,不影响胃腔内pH 值。但