济宁长期护理保险巡诊表.docVIP

附件1 济宁市长期护理保险日常生活能力评定量表 护理机构（公章）： 医保医师签名 ： 护士签名： 评定时间： 年 月 日 参保人员 姓名 人员身份 在职□ 退休□ 社会保障卡号 （身份证号） 病情描述及 诊断 项目 评定标准 评分 分值标准 护理机构评分 社保机构评分 1.进食 较大和完全依赖 0 需部分帮助（夹菜、盛饭） 5 全面自理 10 2.洗澡 依赖 0 自理 5 3.梳洗修饰 依赖 0 自理（能独立完成洗脸、梳头、刷牙、剃须） 5 4.穿衣 依赖 0 需部分帮助 5 自理（系开钮扣、开关拉链和穿鞋） 10 5.控制大便 失禁 0 偶尔失禁（每周少于1次） 5 能控制 10 6.控制小便 失禁或需他人导尿 0 偶尔失禁（每24小时少于一次；每周多于1次） 5 能控制 10 7.如厕 依赖 0 需部分帮助 5 自理 10 8.床椅转移 完全依赖别人 0 需2人以上（含2人）帮助，能坐 5 需1人帮助，或照护 10 自理 15 9.行走 不能走 0