山东中小学生健康体检表.doc

附件2 市 区（县/镇） 小学/中学体检编号： 山东省中小学生健康 体检表 学生姓名： 小学校名（盖章）： 中学校名（盖章）： 山东省体检办公室 山东省学生健康体检数据管理中心 填 表 说 明 一、填写要求 （一）《山东省中小学生健康体检表》（以下简称体检表）应使用A4纸印刷、装订(满 足九年义务教育期间使用)。 （二）体检表要按照医学文书的要求填写，使用黑色签字笔，字体清晰，不得涂改。 （三）校方应妥善保管体检表，并将此作为学生档案的一部分，在学生转学及升学时，将 体检表转入新校。 （四）校方及体检机构要对学生个体的体检情况予以保密，未经学生及家长同意，不得公布。 二、填写说明 （一）校方应本着有序保存和方便检索的原则制定体检编号，建议使用身份证号。 （二）对于学生的既往病史，每一位体检医师应认真询问并做好记录。 （三）体检表按照一学年常规体检一次，视力四次进行填写。 （四）体检表录入说明：数值类项目按照实际体检结果进行填写；疾病类项目根据体检表 的结果填写相对应的阿拉伯数字。 （五）各地可根据具体情况对检查项目进行适当的增补，增加项目填写在体检表“新增” 中的空栏处。 （六）检查医师检查完毕应签写全名，以示负责。 （七）对体检中发现阳性体征或疾病的学生，学校应以书面形式告知学生或家长，并做好 登记和随访。 三、微信扫描体检表首页二维码可注册查询学生健康体检信息。 学生基本信息填写 学籍号： 身份证号码： 姓 名： 性 别：□女生：月经初潮年龄： □男生：首次遗精年龄： 出生日期： 年 月 日 民 族： 生 源：□城市 □乡村 父母姓名： 联 系 电 话： 家庭住址： 既往重要病史及时间： 体检单位名称： 年 级： 班 级： 体检日期 形态及生理功能 医师签名 身高（cm） 体重（kg） 胸围（cm） 肺活量（ml） 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 脉搏（次/分） 营养及身体发育情况 眼 科 医师签名 一 二 三 四 右 左 右 左 右 左 右 左 裸眼视力 矫正视力 沙眼 （0=正常；1=Ⅰ期；2=Ⅱ期；3=Ⅲ期） 结膜炎 （0=无；1=有） 色觉 （0 = 正常；1 = 色盲；2 = 色弱） 眼病 （0=弱视；1=斜视；2=近视；3=远视；4=需进一步检查） 内 科 医师签名 心 （0=正常；1=二尖瓣杂音；2=三尖瓣杂音；3=主动脉瓣杂音；4=先天性心脏病术后；5=心律不齐；6=需进一步检查） 肺 （0=正常；1=呼吸音粗；2=干、湿罗音；3=需进一步检查） 外 科 医师签名 头 部 （0=正常；1=异常；2=需进一步检查） 颈 部 （0=正常；1=斜颈；2=需进一步检查） 胸 部 （0=正常；1=鸡胸；2=漏斗胸；3=扁平胸；4=胸廓不对称；5=需进一步检查） 脊 柱 （0=正常；1=胸弯型 ；2=双主弯型；3=腰弯型；4=胸腰段弯型；5=需进一步检查） 四 肢 （0=正常；1=膝内翻；2=膝外翻；3=肘外翻；4=肘内翻； 5=关节畸形；6 =关节活动受限；7=步态异常；8=需进一步检查） 皮 肤