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减肥手术患者围手术期营养、代谢和非手术支持临床实践AACE 2013年指南要点 前 言 在美国，肥胖一直是一个重大的公共卫生问题，2009至2010年，有超过1／3的成年人符合肥胖[依据体质指数(BMI)≥30kg/m2]标准。肥胖不仅是致死的高危因素，还会产生身心合并症。实际上，肥胖不仅是一个慢性医疗问题，而且是一种真实的疾病状态。非手术治疗能使患者体重减轻5％～10％，并改善严重肥胖者的健康状况，使心脏收益。而减重手术适用于临床重度肥胖患者。目前，减重手术已被认为是治疗肥胖最成功、最持久的方法。此外，虽然美国的肥胖率和减重手术率已趋于稳定，但是重度肥胖患者仍在继续增加，现在大约有1500万人BMI≥40kg/m2。在适合手术的肥胖者中，只有1％接受了手术治疗。考虑到减肥手术的需求日益增加，显然临床实践指南亦应当紧密跟进。 自2008年美国临床内分泌医师学会(AACE)、肥胖学会(TOS)和美国代谢与减重手术学会(ASMBS)共同制定《减重手术患者围手术期营养、代谢和非手术支持临床实践指南》以来，。袖胃切除术是一种有效的手术，在减轻体重和治疗合并症方面与其他术式的减重手术疗效相当2）以及处于临界年龄的患者。临床研究证明腹腔镜可调节胃束带术2的2型糖尿病患者或其他与肥胖相关的合并症的患者。尽管还存在争议，这一立场已被国际糖尿病联盟（IDF）认同，并建议减重手术适用于经内科治疗但血糖控制仍不理想的2型糖尿病和BMI为30kg/m2的患者。因此，代谢手术一词被专指用于治疗2型糖尿病及减少心脏代谢风险因素。一项研究显示，代谢手术在2年后诱导2型糖尿病缓解率达72％；然而，在10年后这一数字会降低至36％。在一项近期的研究中显示，进行RYGB治疗的糖尿病患者在6年后的缓解率维持在62％。总之，减重手术对2型糖尿病缓解率的长期影响，目前尚缺乏更具说服力的研究。此外，对于手术后几年复发的2型糖尿病患者，缓解期的遗留效应对他们造成的长期心血管风险影响尚未可知。糖尿病缓解的机制尚未完全阐明，除了限制卡路里和减轻重量，还出现了肠促胰岛素分泌效应学说（SG和RYGB术式）。 最近另一个令大家感兴趣的问题是有关减重手术适用的年龄范围。在历史上，1991年美国国家卫生研究院（NIH）共识标准规定，用于治疗肥胖的减重手术仅限于成年人，直到2003年，减重手术应用于青少年（＜20岁）不超过7％的。然而，仅在学术中心，2007-2009年接受减重手术的青少年的数量几乎是2002-2006年的2倍，达到每年大于100例。2007-2009年队列研究显示的发病率及死亡率分别为2.9％和0％。 在某些研究中，年龄超过45岁亦为减重手术的风险因素之一，但是这一数据仍存在争议。一个医学中心单独发表的前瞻性研究表明，年龄≥55岁的患者的减重手术死亡率是年轻患者的3倍。然而，最近纳入48,378名患者的美国外科学会国家手术质量改善计划(ACS NSQIP)显示，高龄患者的手术死亡率与对照组相比，差异无统计学意义。但很多减重项目仍随意划定年龄界值在65～70岁之间，而其他项目主要考虑患者的整体健康风险和生理学状况。 DeMaria等发表的减重手术死亡风险评分(OS-MRS)纳入了5个围手术期风险因素以预测RYGB手术后30天内的发病率和死亡率。风险因素包括年龄（≥45岁）、“超级肥胖”(BMI≥50kg/m2)、高血压、男性和肺栓塞(PE)或其他栓塞。然而，最近一项包括4,776名减重手术患者的多中心研究未能重复OS-MRS。减重手术纵向调查（LABS）的数据发现血栓病史（DVT和PE）、阻塞性呼吸暂停（OSA）或功能状态为30天内不良后果（包括死亡）的独立预测因子(EL2,PCS)。然而，年龄和性别并非LABS分析中的预测因子(EL2,PCS)。并且，RYGB和LAGB术后30天内的死亡率仅为0.3％，较先前报道的减少。 除了已知的并发症，减重手术的总体死亡率从2008年以来有所改善。瑞典肥胖研究（SOS）—一项纳入超过2,000名减重手术患者的大型前瞻性观察性10年随访研究表明，减重手术组相对肥胖对照组的死亡危害比（HR）为0.71。这一队列研究最新披露的随访20年后的数据表明，与肥胖对照组相比，手术组患者的心血管死亡（包括卒中和心肌梗死）的HR值为0.47(EL2,PCS)。在另一项队列研究中，RYGB术后7年的全因死亡率较对照组下降40％，且手术组的冠状动脉疾病减少56％，2型糖尿病减少92％，癌症减少60％。 随着美国肥胖流行率的逐年增加，减重手术的数量亦上升。尽管有效的药物（包括生物）治疗正出现一线曙光，但目前减重手术对代谢性疾病的短期疗效方面仍然优于非手术治疗。目前的前瞻性研究将把有关临床相关的治疗获益的持久性作为观察终点。更为充分的循证证据，更多符合条件