登革热(登革出血热)个案调查表.docVIP

附件4： 登革热(登革出血热)个案调查表 县(市)名称： 国标码：□□□□□□ 病例编号：□□□□□ 一、基本情况 1.患者姓名：_________ (如患者年龄14岁，则家长姓名：_____________) 2.性别： 1男，2女 □ 3.年龄：_____岁 □□□ 4.民族：1汉族，2壮族，3维吾尔族，4其他少数民族 □ 5.职业： □ (1)幼托儿童(2)散居儿童(3)学生(4)教师(5)保育保姆(6)饮食从业人员 (7)商业服务(8)医务人员(9)工人(10)民工(11)农民(12)牧民 (13)渔(船)民(14)干部职员(15)离退人员(16)家务待业(17)其他 6.所在单位：___________________________________；联系电话：________________