血管通路的建立.docVIP

血管通路的建立 【一.血管通路概念】 血液透析需把患者血液引出体外，经过透析器或其它净化装置，再回到体内去。该通路称血液通路。建立合适血管通路是进行血透的前提条件。 理想的血管通路应符合以下条件： 1.血流量达到100~300ml/min 150~500 2.可反复使用，操作简便且对患者日常生活影响较小； 3.安全，尽可能不浪费血管，不易发生出血、血栓、感染等，心血管稳定性好不加 重心负荷。 4.迅速：尤其指临时性血液通路 5.长期通畅率高，尤指永久性血液通路 6.皮下动静脉内瘘要求有足够的穿刺部位 【二.血管通路的分类 】 急性肾功能衰竭、药物、毒物、食物等中毒需急诊透析的患者，最好采用暂时性血管通路。动脉以桡动脉为主，其次为足背动脉作为血管通路的引血端；静脉以同侧上肢肘正中静脉为主，其次是对侧上肢肘正中静脉或双下肢大隐静脉作为血管通路的回血端。此法操作简单、方便、部位表浅、成功率高，但易损伤血管、有局部血肿形成等不足之处。 缺点：1. 血肿 2. 血流量不足 3. 血管破坏 4. 疼痛 优点：1. 迅速 2. 简单 适应症：1. 急性中毒 2. 急性心衰3. 急性高血钾 临时性中心静脉插管： 中心静脉插管导管类型 1. 单针双腔导管 2. 带Cuff的单针双腔导管 3. 抗生素镶嵌导管 4. Tesio导管 5. Ash Split导管 解剖位置 永久性血管通路选择 动-静脉内瘘 （1）为终末期肾功衰患者创建血管通路的首选方式，内瘘对透析的效果和患者长期存活有重要影响。内瘘成熟约需4～6周，一般术后4～6周才开始使用，以便静脉端充分扩张，避免吻合口狭窄内瘘闭塞 （2）常用血管： 桡动脉-头静脉（标准内瘘）、 桡动脉-肘前静脉、胫后动脉-大隐静脉、 肱动脉-肘前静脉、尺动脉-贵要静脉、 足背动脉-足背静脉、 股动脉分支-大隐静脉 （3）吻合方式：连续或间断外翻式缝合，用7-0~10-0血管缝合线。 术式：1. 端-端吻合 2. 端-侧吻合 3. 侧-侧吻合 最常用术式：端-侧吻合 血管选择原则：1. 先远后近。 2. 先左后右。 3. 先桡后尺。4. 先上肢后下肢。 5. 先自身血管后移植血管 6. 由一般到特殊。 鼻咽窝内瘘： 血管：桡动脉-头静脉延伸支 优点：1. 手术创伤小。2. 术后浮肿、疼痛轻。3. 不易窃血4. 对心血管影响小5. 穿刺范围大。6. 一旦闭塞可行标准内瘘。7. 术后3~7天即可使用。 缺点：1. 吻合口动脉瘤时：腕关节运动障碍，切除时难度大，易损伤桡神经。2. 个别病例：该处血管较细，术野小、动脉深、手术难度大，通畅率与常规内瘘相同。 移植血管内瘘： 适应症：1.自身相邻血管相距较远或由于反复制作内瘘使血管耗竭。2. 由于糖尿病、周围血管病、牛皮癣等使自身血管严重破坏。3. 原有内瘘血管瘤或狭窄切除后需用移植血管搭桥。 4. 为适应高效透析或高流量透析而采用牛动脉或人工血管建立高流量内瘘。 移植血管种类：1. 自体血管：大隐静脉。 2. 同种异体血管： 尸体大隐静脉、股动脉、脾动脉、肱动脉、胎盘脐动脉，3. 异种血管：牛颈动脉，4. 人工血管：PTFE聚四氟乙烯 主要术式：1.“J”型（直桥式）， 2.“U”型（襻型）。 主要并发症：1. 感染，2. 血栓形成，3. 术后浮肿。 【三.各血管通路的并发症 】 内瘘并发症： 1. 狭窄2. 血栓形成3. 肢端浮肿与缺血4. 假性动脉瘤 5. 感染 内瘘狭窄表现体检肢端肿胀，吻合口部位搏动及震颤性质变化，透析时穿刺困难，管路易凝血，拔针后出血时间延长，透析时静脉压升高?、动脉负压升高?超声显示内瘘血流量下降，尿素再循环10%（双针法）血管造影 动静脉内瘘血栓形成的处理：PTA， PTA+支架外科修复术 中心静脉穿刺置管后的并发症与处理 1.插管时并发症：肺与胸膜损伤，动脉及静脉损伤 ，神经损伤，胸导管损伤 ，纵隔损伤， 空气栓塞，导管栓子，导管位置异常，心脏并发症，误入腹腔内、膀胱内腹腔、腹膜后出血 2.导管留置期并发症：1.静脉血栓形成，2.空气栓塞，3.折管，4.导管阻塞/血管狭窄，5.导管功能障碍 3.导管感染后败血症：临床表现:包括发热、寒战、低血压，精神淡漠等。 当接受高渗液体治疗的患者出现不明原因的发热时，首先应考虑导管败血症的可能，立即停止高渗液体的输入，换以等渗葡萄糖溶液，仔细询问病史，并做详细的体格检查，取所输溶液及患者的血、痰、尿标本做细菌培养。 如体温不降超过6~12h，而物理检查又不能找到原因，就应考虑感染源来自导管的可能，此时需以无菌操作方式拔除导管，并剪下头端1cm做细菌培养，同时由外周静脉输入等渗葡萄糖溶液。 【四.血管通路的护理 】 直接穿刺