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3月份医疗质控情况通报
3月份医疗质控情况通报
2010年3月22日下午院质控小组人员对全院各科室进行质量检查，质控情况通报如下：
一.参加人员：胡祥瑞 李 智 陈贤明 宋兴志 王 斌
李 侠
二.检查内容：各科室各项登记本的登记情况，现住院病人病历的书写，门诊处方的书写,传染病的登记上报情况,一次性用品的使用情况,无菌技术操作等。
三.检查结果:本月检查医疗质量情况较上月有明显改进,大部分病历都能及时完成,处方书写合格率提高,涂改现象减少,各科室各项登记本都能及时填写,大部分病人都有门诊病历,能按相关要求书写,都能及时登记上报传染病,一次性用品按相关要求使用登记并毁形,大部分人员能按无菌技术操作规程操作.
四.存在的问题：
(一)门诊部分
1.少数科室门诊日志填写不完整。
2.少数辅检申请单一般项目未填写完整。
3.门诊病历封面一般项目填写不完整，未按要求书写，门诊输液病人未建立门诊病历。
（二）住院部分
1. 部分住院志无陈述者签名，未按要求在24小时内完成。
2. 首次病程记录未及时书写，部分病程记录书写不及时，上级医师查房未及时冠签。
3. 医嘱中用红笔取消的部分未按要求在病历中说明原因。4.知情同意方面：有创检查（治疗）、输血、手术、麻醉同
意书由亲属签字的，但无病人的授权委托书。
（三）处方情况
1.少数处方、输液卡存在涂改现象。
2.仍有少数处方中皮试结果未标明。
3.部分处方中药品用法存在照说明服用等。
4.部分处方存在中英文混用的情况。
5.零药处方一般项目未填完整。
（四）辅检科室报告单一般项目未填写完整。
五．整改意见
1．加强工作责任心，定期对住院医生进行“三基”培训，提高专业技能。
2.要求各临床科室主任组织工作人员认真学习各项法律法规、医院相关规章制度、《湖北省医疗机构病历书写规范》（简称《书写规范》）、《湖北省卫生厅住院病历质量评分标准》、《处方管理办法》，重视医疗文书书写质量。
3.科室主任全面负责本科室医疗质量管理。科室实行的二级质控网应做到人员、制度、措施三“落实”，认真履行工作职责，科主任和质控组长每月不定期抽查现诊病历进行考评并记录,对于病历存在不足之处督促书写人及时整改，严把出科关，杜绝丙级病历。
竹坪卫生院
2010.3.22
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