吴祖春11-06-10 07床 糖尿病2型 首程,简入院录,出院小结.doc.docVIP

首次病程记录 2011年 06月10日 12：25 姓名：吴祖春 性别：男 年龄： 67岁 单位职业：溧水粮食局退休 因“多饮、多食、多尿伴消瘦二十年”于2011年06月10日10：30入院。 综合病例特点： 1、男性，67岁 2、病史要点 患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详，三天前在我院留观，昨测空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Crea259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖，患者夜眠差，情绪激动，大声喊叫，建议家属住院监控血糖，调整用药。患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，胃纳无减退。 3、既往史 患者平素体质一般，有高血压史20余年，未规律服药治疗，结肠癌手术史三年，四月前脑梗塞及左股骨颈骨折史，遗留口齿含糊及左下肢畸形，否认药物过敏史，无急慢性传染病史。 4、查体 T37℃,P80次/分，BP175/80 mmHg，神志清，精神可，消瘦貌，查体合作，口齿含糊，对答