10年第三季度院感自查小结.docVIP

2010年第三季度医院感染管理工作总结 第三季度，医务科严格按照《医院感染管理办法》和我院制定的《医院感染管理质量考核表》开展自查。现对本季度院感工作情况作出总结，如下。 一、接受市级创卫检查。 7月28日（周三）早上，广州市卫生局来我院进行创卫检查。在院感方面，他们主要检查了医院废水及医疗废物的处理。由于这两个方面一直是院感的薄弱环节，因此这次检查发现了很多存在的问题。关于污水的日常监测，我院一直未开展粪大肠杆菌的监测（粪大肠杆菌日常监测的频率是每月不得少于1次）。 为认真贯彻落实《中华人民共和国污水防治法》和《中华人民共和国传染病防治法》，加强本院的医院污水管理，落实本院制度的《医院污水、废弃物管理制度》，医务科制定了《医疗污水管理工作职责》，并下发到相关人员。 二、院感工作总结 1、自查情况 （1）组织机构建设。综合科落实比较好，已作出本科室控制医院感染工作计划与职责分工。 （2）严格执行无菌操作原则与操作规程。门急诊、综合科、妇产科、防保科普遍存在棉签开封后未标注开启日期、酒精、碘伏、生理盐水未标注开启日期，过期未作更换等问题，但经过自查反馈后，都得到改正。医护人员未穿隔离衣、戴口罩、帽子进入产房的问题，经妇产科科主任及护士长的督促和教育，得到较好的解决。 （3）严格执行消毒隔离制度方面。各个科室治疗车上均配备有速干手消毒剂，落实一人一针一管一带一洗手制度。各治疗室、换药室等每日紫外线消毒2次、每2周用95%酒精擦拭，记录完善。 （4）消毒效果监测。各科室均符合要求，使用中含氯消毒剂每天进行浓度监测并有记录，使用中戊二醛灭菌剂每周进行浓度监测并有记录。 （5）医疗废物管理。发现医疗废物暂存间锐器盒乱堆，锐器盒未封口，未贴上医疗废物专用标签；锐器盒封口不紧实、严密；锐器盒内混有棉签。经自查反馈后，均未再发现。 2、住院病例监测 已监测45份住院病例，其中综合内科16份、综合外科9份、妇产科20份，未发现院感漏报。 3、院感病例个案调查 本季度发生4例院感院感病例，其中妇产科1例，综合内科3例，均为呼吸道感染。医务科院感专职人员立即开展个案调查，核实情况。 住院号 科室 入院时间 出院时间 原发疾病 院感发生时间 院感诊断 009513 综合科 2010-7-26 2010-8-5 高血压病2级（高危组） 2010-7-29 急性上呼吸道感染 009561 综合科 2010-8-5 2010-8-11 10:00 2型糖尿病 2010-8-9 急性上呼吸道感染 009649 妇产科 2010-8-26 2010-9-1 异位妊娠 2010-8-27 上呼吸道感染 007962 综合科 2010-9-16 2010-10-8 高血压病3级（极高危组） 2010-9-23 急性支气管炎 4、医务人员职业暴露。本季度未发生医务人员职业暴露。 5、院感培训 （1）8月5日（星期四）下午，我院举办医疗废物管理与处置的专题讲座，65人参加培训，培训率69.9%。 （2）8月19日（星期四）下午，医务科组织对污水处理、监测相关人员进行医院污水管理专题培训。 6、医疗垃圾分类收集、运送与暂时贮存 医疗废物暂存间医疗废物存放较整齐，无污、血水外流；有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。医疗废物有交接记录。医疗废物运出后，能及时对暂存间进行清洁和消毒处理。 7、医院消毒供应中心 供应室工作间干净整洁，有紫外线消毒记录及擦拭记录，记录规范。每一锅高温蒸汽灭菌都有记录，并有试纸监测。 三、存在问题及建议 1、门急诊、妇产科、防保科均未作出本科室院感小组人员的分工及院感小组工作计划。 建议：未做出院感小组的职责、明确分工、制定出工作计划的科室，请尽快落实。 2、各科室有时会出现棉签、酒精、碘伏、生理盐水未标注开启日期，过期未作更换的情况。 建议：各科室应随时注意棉签、酒精、碘伏、生理盐水是否标注开启日期，过期的是否已作更换。 3、医疗垃圾包装物、容器上无系中文标签，中文标签的内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要特别说明等。 建议：医疗垃圾包装物、容器上应系中文标签，中文标签的内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要特别说明等。 4、人流室病人通道门未关好，不符合无菌要求。 建议：人流室病人通道门应关闭。 5、洁公司清洁人员未穿隔离衣、戴口罩、帽子进入产房。 建议：妇产科科主任及护士长督促保洁人员穿隔离衣、戴口罩、帽子进入产房。 6、走廊生活垃圾桶内混有棉签。 建议：各科医务人员应对患者进行宣教，叮嘱患者将棉签丢弃在医疗废物（黄色）垃圾桶内。 7、各科科室未严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，未能做到合理应用，按指征用药。医务科对抗菌药物的合理应用监管不到位。 建议：各科室严格执行《抗菌药物临