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新农合基本政策与医药费用垫付直报管理 青海省卫生厅农村卫生处 2008.7 一、提高标准后新农合政策 一是增加家庭账户基金。新规定从人均10元提高到23元，农牧民家庭账户基金人均翻一番多。 二是减少连续转院的起付费用。新规定在一个年度内因同一疾病连续转院治疗的，按照其中最高级别医院的起付线标准，只扣除一次起付费用。 提高标准后新农合政策解读 三是提高补偿比例。达到村级70%、乡级70%、县级60%、州级50%、省级40%。同时规定应用中藏医药服务的住院医药费用补偿比例提高5个百分点。 四是提高封顶线标准。新规定将普通患者住院费用补偿封顶线从2.5万元提高到3万元，特大病种（恶性肿瘤、尿毒症、心脏病手术）住院费用封顶线提高为5万元。 提高标准后新农合政策解读 五是实行保底补偿制度。新规定住院费用核算补偿所得金额低于住院医药费用20%的，按20%给予补偿。 六是对救助对象实行更为优惠的政策。新办法规定农牧区低保对象、五保对象、重点优抚对象、六十年代精简退职人员等救助对象住院费用补偿时，起付费用由民政部门补助。 将救助对象的住院费用补偿比例提高5个百分点，补偿封顶线从2.7万元提高到3.5万元。 提高标准后新农合政策解读 七是增加慢性病补偿种类。新办法规定将乙型肝炎等10种慢性病新纳入门诊费用补偿范围，使慢性病门诊补偿种类扩大到18种，每人每年最高可补偿600元。 八是扩大补偿范围。新规定农牧区各类意外伤害，如山体滑坡、火灾、雪灾、水灾等不可抗拒的自然灾害，以及房屋倒塌、交通事故等当中受伤人员的医药费用可以纳入补偿范围。 提高标准后新农合政策解读 九是降低二次补助起报点。新办法规定对住院医药费经过常规补偿后，自负费用仍然超过3000元的，实行第二次补助。比原定自负费用超过5000元予以二次补助的规定，降低起报点2000元。 十是规范医疗服务行为。新办法规定门诊单次医药费用县、乡、村三级医疗机构分别控制在50元、30元、15元以下；自费医药费用在单次门诊或住院费用总额中，乡、村两级控制在5%以内，县级控制在10%以内，省、州两级控制在15%以内，凡超出部分由各级医疗机构承担。 在全省各级定点医疗机构全面实行单病种质量控制和付费制度。 提高标准后新农合政策解读 十是追补医药费。新补偿办法从2008年1月1日期实施，在新办法实施前已报销的住院医药费用，按新办法给予追补。 十一是明确工作经费补助。农牧民人口在10万人以下的县按人均1.5元标准，人口在10万以上的县按人均1元标准，列入县级财政预算，及时足额到位。 提高标准后新农合政策解读 十二是开展三项试点，完善制度运行。选择试点地区开展以州为统筹层次的试点，住院统筹与门诊统筹相结合试点，新农合与城镇居民医保相衔接试点。 提高标准后新农合政策解读 关键点： 增加补助，扩大受益， 加强监管，巩固提高。 提高标准后新农合政策解读 新政策要求新农合各级、各类经办机构要更进一步规范自身管理，提升业务素质，特别是宣传、基础工作要细化！ 二、新农合费用垫付直报管理 垫付直报：预付制度的一种，参合对象首先按规定就诊并缴费，接受卫生服务，在本次治疗结束后，医疗单位按新农合补偿政策给予垫付报销后，患者出院。医疗单位与新农合经办机构进行定期结算。 优点：有利于参合群众获得方便、快捷的新农合补偿服务，有利于塑造医疗机构的良好的社会形象。 缺点：可能会出现损害新农合基金安全的现象；出现医疗机构亏空现象。 2.1如何进行垫付直报 必备条件： 必需的垫付资金。借款或预拨。 规范的内部财务管理。专人、药房结算？ 良好的医疗服务流程管理。 运作高效的新农合经办机构 2.1如何进行垫付直报 垫付直报流程： 1.参合身份确认。参合身份回执，计算机管理。 给予医疗服务。 2.按规定给予补偿。新农合补偿＋二次补助＋民政救助。 3. 报销资料的收集和整理。病历、处方、发票、身份确认证明、报销凭证（签名）等。 2.1如何进行垫付直报 4. 经办机构核算。补偿资料（结算单、处方、发票），必要时应附参合身份确认的相关资料。 5.院内盈亏核算 6.公示 7.资料归档 2.2 垫付直报的管理 医疗服务质量管理。就诊、医护质量控制、医疗文书书写 垫付直报流程管理。身份确认－缴费－垫付直报－结算－内部核算－公示－资料存档。 资金报销与回补管理。补偿登记，资金往来账目等。 谢 谢！ * * 某县乡镇卫生院张贴的合作医疗宣传材料 定点医疗机构垫付补偿方式——设于医院的合作医疗报销窗口