[临床医学]急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治.pptVIP

急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治 兰州大学第二医院消化科 2013.2.2 概念 指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胆管、胰管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血 ＡＮＶＵＧＩＢ的诊断 临床表现 内镜检查 误诊为ＡＮＶＵＧＩＢ的几种情况 少数患者仅有周围循环衰竭征象,而无显性出血,此类患者不应漏诊。 ＡＮＶＵＧＩＢ的诊断 临床诊治中几个关键问题 病因学变迁 正确评估出血严重程度， 实行个体化分级治疗 早期内镜检查，据病变特征选择治疗方法 抑制胃酸分泌，维持胃内一定的pH是关键 积极治疗原发病，预防再出血 病因学 全身性疾病和其他 感染：流行性出血热、钩体病、钩虫病等 凝血障碍：白血病、淋巴瘤、紫癜、血友病、再障等 结缔组织病：淀粉样变、结节病、血管炎等 纵隔肿瘤或脓肿、主动脉瘤破入食管 上消化道疾病 消化性溃疡、应激性溃疡 炎症、肿瘤 Mallory-Weiss综合症 急性胃扩张或扭转 胃粘膜脱垂或套叠 食管裂孔疝 血管畸形 理化损伤 胆胰疾病 壶腹部肿瘤 胆道结石、蛔虫、肿瘤 胰腺疾病 NVUGIB 1.近年上消化道出血的流行病学研究进展 2247例上消化道出血病因分析(中国,西北地区) 病因 例数 百分比％ 十二指肠溃疡 614 30.95 胃溃疡 407 20.51 复合性溃疡 94 4.74 肿瘤 276 13.91 急性胃粘膜病变 267 13.46 食管胃底静脉曲张 180 9.07 十二指肠炎 67 3.38 其他疾病 79 3.98 张岫兰等：甘肃科学学报；2001 近10年上消化道出血发生率变化及PU所占比例 0 1 2 3 4 5 6 7 8 89～92 93～96 97～00 出血发生率 ％ 0 10 20 30 40 50 PU所占比率% 97～00 89～92 P0.01 N=2189例 非静脉曲张性上消化道出血病因比例 酸相关疾病 Mallory-Weiss 其他 75～80％ 肿瘤、血管畸形、横径动脉破裂、血液病 60 100 不同地区酸相关疾病致出血所占比例 40 37 41.2 52 36.6 50 45 50 60 40 荷兰 巴西 地中海 希腊 法国 芬兰 美国 英国 加拿大 美国 0 20 80 40 （%） HernandezD S,et al.Arch Intern Med.2000 非静脉曲张上消化道出血病因变迁 酸相关性疾病占主要因素(70%) PU仍高达50%左右 尽管出血发生率下降，但死亡率依然很高 NSAIDs及应激性溃疡所致出血渐被重视！！ 2.正确评估出血严重程度实行个体化分级治疗 上消化道出血病情严重程度的分级 分级 年龄 伴发病 失血量(ml) 血压(mmHg) 脉搏(次/分) 血红蛋白(g/L) 症状 轻度 ＜60 无 ＜500 基本正常 正常 无变化 头昏 中度 ＜60 无 500~1000 下降 ＞100 70～100 晕厥、口渴、少尿 重度 ＞60 有 ＞1500 收缩压＜80 ＞120 ＜70 肢冷、少尿、意识模糊 出血严重程度的评估 　按Rocket危险因素评估 年龄增加－死亡率与年龄密切相关 　　　　　　＜40岁罕见死亡 　　　　　　＞90岁死亡危险增加30% 伴发病－死亡率与伴随全身疾病密切相关 休克－P＞100次／min，收缩压＜100mmHg 内镜所见－内镜检查正常，Mallory-Weiss撕裂或基底洁净的溃疡：极少再出血及死亡 急性上消化道出血患者Rockall再出血和死亡危险性评估系统 变量 评 分 0 1 2 3 年龄(岁) ＜60 60－79 ≥80 休克 无休克（收缩压＞100mmHg，脉率＜100次／分） 心动过速（脉率＞100次／分，收缩压＞100mmHg） 低血压（收缩压＜100mmHg），脉率＞100次／分 伴发病 无 心力衰竭、缺血性心脏病及其他重要伴发病 肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散 内镜诊断 Mallory-Weiss撕裂，无病变 溃疡等其他病变 上消化道恶性疾病 内镜下出血征象 无或有黑斑 上消化道血液潴留、黏附血凝块，血管显露或喷血 高危：≥5， 中危：3～4， 低危：0～2 失血量的评估 失血量 伴随症状 血压和脉搏 化验检查 脉搏 血压 休克指数 ＜400ml 无自觉症状 ＜100/min 正常 ＜0.58 ≥400ml 头晕、心慌、口干 ＝1 ≥800 ml 100～120 SBP70～80mmHg 脉压差＜30mmHg ≥1200ml 晕厥、尿少、烦躁 ＞1 HGB≤70g/L 肠源性氮质血症 ≥1600ml ≥120 体位低血压 S