[基础医学]sepsis 与 MODS.pptVIP

脓毒症与多器官功能障碍综合征 省卫生厅 省重症医学科医疗质量控制中心 哈尔滨医科大学附属第一医院 重症医学科 康 凯 菌血症（bacteremia）——细菌出现在血循环中 败血症（septicemia）——细菌在血循环中生长繁殖所引起的全身性疾病（Bone等认为此概念易引起混淆，建议不予采用） 毒血症（toxiemia）——大量毒素而非病原体进入血液循环，引起剧烈的全身反应 概 述 脓毒症——指由感染引起的SIRS，证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。 多器官功能障碍综合征（Multiple Organ Dysfunction Syndrome ，MODS）——指在疾病过程中两个或两个以上系统或器官同时或序贯出现的功能障碍。 应 激 应激反应的概念——指机体对如手术、创伤等炎症刺激的特征性反应，其重要性在于促进机体生存与恢复。 没有应激，机体失去了对外来刺激的反应能力。 观点 SIRS/MODS在一段时期内被认为反映一种潜在的感染源，这种观点已不再被认为是正确的 SIRS/MODS要求有持续的炎症源，但这不一定由微生物所致 宿主在炎症过程中的作用，以往曾认为宿主只是脓毒症过程中无辜的旁观者 现已明确患者，特别是其免疫系统，是SIRS/ MODS中重要且活跃的参与者 细菌内毒素与脓毒症 炎症介质与脓毒症 免疫功能紊乱与脓毒症 凝血功能紊乱与脓毒症 肠道细菌内毒素移位 基因多态性与脓毒症 在脓毒症的发病机制中，一般认为细菌的内毒素对其发生发展可能具有促进作用。大量研究揭示，内毒素具有极广泛而又复杂的生物学效应，脓毒症、MODS病理生理过程中出现的失控炎性反应、免疫功能紊乱、高代谢状态及多器官功能损害均可由内毒素直接或间接触发。 脓毒症的基本原因是感染因素激活机体单核巨噬细胞系统及其他炎性反应细胞，产生并释放大量炎性介质所致。脓毒症时，内源性炎性介质，包括血管活性物质、细胞因子、趋化因子、氧自由基、急性期反应物质、生物活性脂质、血浆酶系统产物以及血纤维蛋白溶解途径等相互作用形成网络效应。一旦失控，可引起全身各系统、各器官的广泛损伤。 目前的观点认为，在脓毒症中机体启动致炎反应的同时也启动了抗炎反应，只是在炎症发展的不同阶段二者作用主次不同，表现为早期以炎症反应为主，晚期则以抗炎反应为主或表现为混合抗炎反应。其中值得关注的时，全身炎症反应能够导致多种免疫细胞凋亡程序发生改变，后者反过来又进一步造成或加剧了免疫炎症反应紊乱。所以，无论实施抗炎或免疫刺激，单一治疗均不足以有效逆转免疫炎症反应紊乱，而应该是抗炎和免疫刺激治疗并举值得进一步研究。 在脓毒症发生发展过程中凝血活化、炎症反应及纤溶抑制起相互作用，其中凝血活化是脓毒症发病的重要环节。凝血酶联接触系统的激活和吞噬细胞的活化使机体产生相同的炎症反应，二者相互作用，互为因果，形成恶性循环。 大量研究表明，严重损伤后的应激反应可造成肠粘膜屏障破坏、肠道菌群生态失调及机体免疫功能下降，从而发生肠道细菌移位/内毒素血症，触发机体过度的炎症反应与器官功能损害。即使成功的复苏治疗在总体上达到了预期目标，但肠道缺血可能仍然存在，并可能导致肠道细菌/内毒素移位的发生。 临床表现 2001年“国际脓毒症专题讨论会”认为SIRS诊断标准过于敏感，无特异性，并且将脓毒症的特征作了较多的更改，以更好地反映脓毒症的临床表现。 脓毒症临床诊断标准 SvO2﹥70%，CI3.5～50.5L（min·m2）在小儿均属正常。因此，两者不可用作诊断新生儿或小儿的指标。 小儿脓毒症的诊断标准是炎症的表现加上感染（伴有高体温或体温：直肠温度﹥38.5℃或﹤35℃），心动过速（低体温患者可能不出现），并至少有以下器官功能障碍表现之一：意识改变、血氧含量过低、血乳酸水平增高或水冲脉。 脓毒症的预防和治疗 1. 监测——CVP和肺动脉楔压（PAWP） ScvO2和SvO2 血乳酸 组织氧代谢 2. 液体复苏 3. 液体管理 4. 感染监测——细菌培养、抗生素的使用 及清除感染源 脓毒症的血流动力学特点 脓毒症的血流动力学改变的基础是外周血管的收缩舒张功能异常，从而导致血流的分布异常，在感染发生的早期，由于血管的扩张和通透性改变，往往出现循环系统的低容量状态，表现为脓毒性休克（经过初期的补液试验后仍持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L）。 EDGT 指南推荐6小时早期复苏目标应达到： ①中心静脉压（CVP）：8～12mmHg（机械通气患者为12-15mmHg）； ②平均动脉压（MAP）≥65 mmHg；