医保医师讲义.ppt

解读医疗服务协议 主讲人：医保中心副主任 屠月 2015年4月 目 录 1、加强服务管理的重要性和紧迫性 2、定点医院现行服务中存在的问题 3、加强学习《两定服务协议》 （一）加强服务管理的重要性和紧迫性 医疗保险定点医院，既是向参保人员提供基本医疗服务和消费的主体，又是直接控制医疗费用的载体，还是负责与参保人员进行直接解释、沟通、落实医保政策的场所。 为了加强定点医院的管理，保障参保人员的合法权益，规范医疗服务行为，构建和谐医保、医患关系，在市人社局和各个医疗单位自愿、平等、协商的基础上，签订了医保医师服务协议和定点医疗机构服务协议。 （二）当前定点医疗机构在服务中存在的突出问题 1、有意留存、或收取参保人员医疗卡，为其办理住院手续的挂床住院行为； （基本杜绝） 2、与参保人员串通，其他人住院使用参保人员医保卡，或同时两人住院使用一张医保卡进行计费的冒名顶替住院行为； 3、擅自降低住院标准，以现金返还、打折等方式进行诱导住院的行为或称为“拉客”； 4、明知不属医保支付范围的，为患者提供方便帮助其进入医保网络结算，骗取医保基金的; 相关处罚措施： 1、对不因病施治，违反诊疗常规或用药规范、夸大病情、分解处方、超量开药、重复开药的；违规收费、重复检查、过度检查、检查治疗项目与收费数量不一致的；对未列入医疗保险支付范围属个人自费的医疗费用，不履行告知义务的；诱导或协助参保人员分解住院、挂床住院、降低出入院标准、不严格执行重症监护病房收治标准、变通住院及故意延长住院时间的医保医师，将暂停医保服务资格三个月。 （三）学习两定服务协议的重要意义 认真贯彻国家、省、市有关城镇职工（居民）基本医疗保险管理办法和市人力资源和社会保障部门制定的各项配套规定，共同致力于优化医疗保险服务，简化参保人员就医手续，不断提高医疗保险管理服务水平，努力为广大参保人员提供优质、高效的医疗保险服务。 法律依据 《中华人民共和国社会保险法》 《劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发[1999]14号） 《周口地区地直单位城镇职工基本医疗保险暂行办法》（周署［2000］40号） 《周口地直职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行规定》（周地劳［2000］81号） 《关于城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的意见》（劳社部发［2007］40号） 《周口市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（周政［2008］35号） 《周口市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（周劳社［2008］253号） 第一章 总 则 第一条 甲乙双方应当认真贯彻国家、省以及周口市有关基本医疗保险、医药卫生、物价等规定，保证参保人员享受基本医疗保险服务。 第二条 乙方提供医疗服务的对象包括：周口市城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、异地就医的参保人员。 第三条 乙方为参保人员提供医疗服务的范围，包括：门诊、住院、门诊重慢病等医疗服务，乙方所提供的医疗服务应当符合卫生行政部门许可的诊疗科目。 第四条 甲乙双方应当依照国家、省及周口市有关的政策法规，正确行使职权，有权监督对方执行有关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议。 第二章 就医管理 第十一条 身份证、医疗保险卡和住院病历是参保人员就医的身份证明、结算凭证和乙方记录参保人员诊疗情况的载体。 参保人员就医时（包括挂号、记账收费、出入院和转诊转院等），乙方应当对其身份进行核验，发现证件无效、人证不符的，不得进行医疗保险结算；有骗保嫌疑的，应当及时报告甲方。 参保人员委托他人代为配药的，乙方应当按本统筹地区参保人员代配药的有关规定执行。 第三章 药品和诊疗项目管理 第二十五条 乙方应当严格执行《河南省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录》和《河南省医疗服务价格汇编》及医用材料标准，超出目录或标准范围的费用甲方不予支付。 第二十六条 乙方应当根据开展医疗保险服务的需要，调整药品供应结构，确保目录内药品的供应。 乙方应按照“三率”指标进行药品管理与使用。即《河南省基本医疗保险药品目录》（2010版）和《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》（豫劳社医疗［2007］14号）的备药率达到85%以上、使用率90%以上、自费药品费用控制在10%以内。属于《河南省基本医疗保险药品目录》2010版、《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》范围内、参保人员病情需要的药品，乙方有义务负责提供。乙方要控制参保人员药品费用支出占医疗总费用的比例，不得高于国家规定的标准。 第四章 医疗费用结算 第三十七条 乙方应当按照省、市医疗服务项目和价格收费标准及其说明