IDSA《成人和儿童复杂腹内感染诊断治疗指南》更新.docVIP

近日，美国外科感染学会与美国感染病学会（IDSA）的专家委员会对2002年和2003年发布的腹内感染患者循证治疗指南进行了更新，更新的指南包含了复杂和非复杂腹内感染成人和儿童患者的最初诊断和后续治疗的循证建议，较以往增加了儿童腹内感染治疗及其与成人的差异、阑尾炎以及新生儿坏死性小肠结肠炎的相关建议。在该指南中，患者感染的严重程度依据包括患者年龄、生理失调和基础内科疾病的综合指标来确定，以严重程度评分系统来表示。高危用于描述除了有较高严重程度的感染外还有一系列导致治疗失败因素的患者，尤其是有解剖学不利感染或健康护理相关感染的患者（表1）。指南概要如下： 近日，美国外科感染学会与美国感染病学会（IDSA）的专家委员会对2002年和2003年发布的腹内感染患者循证治疗指南进行了更新，更新的指南包含了复杂和非复杂腹内感染成人和儿童患者的最初诊断和后续治疗的循证建议，较以往增加了儿童腹内感染治疗及其与成人的差异、阑尾炎以及新生儿坏死性小肠结肠炎的相关建议。在该指南中，患者感染的严重程度依据包括患者年龄、生理失调和基础内科疾病的综合指标来确定，以严重程度评分系统来表示。高危用于描述除了有较高严重程度的感染外还有一系列导致治疗失败因素的患者，尤其是有解剖学不利感染或健康护理相关感染的患者（表1）。指南概要如下：初始诊断评估1.常规病史、体检和实验室检查将确定大多数可疑腹内感染患者，这些患者还应进一步评估和治疗（A-）。2.对于体检结果不可靠的部分患者，如神志状态迟钝或脊髓损伤者或免疫功能因疾病或治疗而受抑制的患者，如有不明来源感染的证据，则应考虑腹内感染（B-）。3.有明显弥漫性腹膜炎表现的患者不必进一步行诊断性成像检查，应立即进行手术介入治疗（B-III）。4.在未接受立即开腹手术的成年患者中，计算机体层摄影扫描（CT）是确定是否存在腹内感染及其感染来源的首选影像学检查（A-）。液体复苏5.应迅速恢复患者血容量并采取促进生理稳定所需的其他措施（A-）。6.脓毒性休克患者一旦确定低血压就应立即开始液体复苏（A-）。7.没有容量减少证据者，在最初诊断疑及腹内感染时就应开始静脉补液治疗（B-）。初始抗微生物治疗时间8.一旦患者被诊断为腹内感染或认为有可能感染，就应开始抗微生物治疗。脓毒性休克患者应尽快使用抗生素（A-）。9.没有脓毒性休克的患者应在急诊室开始抗微生物治疗（B-）。10.在采取介入措施控制感染源期间，应维持满意的抗微生物药物水平，可能需要在手术前加用抗微生物药物（A-）。介入治疗适用因素11.几乎所有腹内感染患者都建议实施合适的感染源控制手术以引流感染灶，通过分流或切除以控制持续腹腔污染，并将解剖功能和生理功能恢复到可行程度（B-）。12.弥漫性腹膜炎患者应尽可能早地接受急诊外科手术，虽然手术期间仍需继续使用正在进行的恢复生理稳定的措施（B-）。13.在可行的部位，经皮引流脓肿和其他定位明确积液优于手术引流（B-）。14.没有急性器官衰竭证据的血流动力学稳定患者应采用紧急方法。如果给予合适抗微生物治疗并提供严密的临床监测，则手术介入治疗可推迟长达24小时（B-）。15.对于严重腹膜炎患者，在没有肠道间断、腹筋膜损失而妨碍腹壁闭合或腹内高压的情况下，不建议强行或计划再次行剖腹术（A-）。16.生理失衡轻微并且感染灶边界清晰如阑尾周围或结肠周围积脓的严格选择患者，如果可以行极严密临床随访，则可采用无感染源控制手术的单纯抗微生物疗法治疗（B-）。微生物学评估17.社区获得性腹内感染患者进行血培养并不能提供有临床意义的信息，因此不常规建议进行微生物学评估（B-）。18.如果患者有临床中毒或免疫功能受损表现，则对菌血症的了解可能有助于确定抗微生物治疗的疗程（B-）。19.对于社区获得性感染，获得感染材料的常规革兰染色无任何证实价值（C-）。20.对于健康护理相关感染，革兰染色可能有助于确定是否存在霉菌（C-）。21.较低危的社区获得性感染患者进行常规需氧和厌氧培养被认为是个别患者的选择，但可能对检出社区获得性腹内感染相关病原体耐药模式的流行病学改变以及对指导随后口服治疗有价值（B-）。22.如果一种常见社区分离株（例如大肠埃希杆菌）对当地广泛使用的抗微生物方案有明显耐药性（即10%~20%的分离株耐药），则应进行穿孔性阑尾炎和其他社区获得性腹内感染的常规细菌培养和药物敏感性检查（B-）。23.社区获得性腹内感染患者，如果给予对常见厌氧菌有效的经验性抗微生物治疗，则并不一定需要厌氧培养（B-）。24.较高危患者应常规进行感染部位的细菌培养，尤其是对有既往抗生素暴露者，这些患者比其他患者更可能定殖耐药病原体（A-）。2