[工学]安全学原理.ppt

5.7 扰动起源论 5.7.1 扰动起源事故模型 1972年本奈（Benner）提出了解释事故致因的综合概念和术语，同时把分支事件链和事故过程链结合起来，并用逻辑图加以显示。 他指出，从调查事故起因的目的出发，把一个事件看成某种发生过的事物，是一次瞬时的重大情况变化，是导致下一事件发生的偶然事件。一个事件的发生势必由有关人或物所造成。 将有关人或物统称之为“行为者”，其举止活动则称“行为”。这样，一个事件可用术语“行为者”和“行为”来描述。 “行为者”可以是任何有生命的机体，如车工、司机、厂长；或者任何非生命的物质，如机械、车轮、设计图。 “行为”可以是发生的任何事，如运动、故障、观察或决策。事件必须按单独的行为者和行为来描述，以便把事故过程分解为若干部分加以分析综合。 安全行为学 5.7.1 扰动起源事故模型 1974年劳伦斯（Lawrence）利用上述理论提出了扰动起源论。 该理论认为“事件”是构成事故的因素。 任何事故当它处于萌芽状态时就有某种非正常的“扰动”，此扰动为起源事件。 事故形成过程是一组自觉或不自觉的，指向某种预期的或不测结果的相继出现的事件链。 这种事故进程包括着外界条件及其变化的影响。 相继事件过程是在一种自动调节的动态平衡中进行的。 如果行为者行为得当或受力适中，即可维持能流稳定而不偏离，从而达到安全生产；如果行为者行为不当或发生过故障，则对上述平衡产生扰动，就会破坏和结束自动动态平衡而开始事故进程，一事件继发另一事件，最终导致“终了事件”——事故和伤害。 这种事故和伤害或损坏又会依此引起能量释放或其他变化。 5.7.1 扰动起源事故模型 P理论一般事故模型 扰动起源论把事故看成从相继事件过程中的扰动（Perturbation）开始，最后以伤害或损坏而告终。这可称之为“P理论”（Perturbation理论）。 该图外围是自动平衡，无事故后果，只使生产活动异常。 该图还表明，在发生事件的当时，如果改善条件，亦可使事件链中断，制止事故进程发展下去而转化为安全。 事件用语都是高度抽象的“应力”术语，以适应各种状态。 5.7.2 事故事件过程的多重线性及应用 多重线性事件过程的图解可根据事件的次序要求与事故的有关因素和同其他事件的相互关系进行分析。 当与P理论提供的上述模型相结合时，对调查和分析事故是更加有效的工具。 与大多数系统安全分析一样，这里也使用长方形框表示事件，而用椭圆形表示条件。 图5-24表示构成一种活动的事件和对一个行为者进行这种活动的结果。 当两个或更多行为者产生结果时，示于图5-25。 5.7.2 事故事件过程的多重线性及应用 图中每个事件的间隔可以用于表示该事件相对于其他事件的时序。 箭头表示事件的流动关系或事件发生前后的逻辑关系，也可类似地表示条件。参看图5-26。 包括条件的两个行为者活动事件和结果 5.7.2 事故事件过程的多重线性及应用 简单方法的描述 一个行为者的条件与事件分立程序示意 采用P理论和图表以后可加强对事故现象的解释，有助于克服其他事故模型存在的弱点。 5.8 动态变化理论 状态和要素发生变化对于大多数系统来说会产生本质性的影响。 研究某个部分发生变化及其对安全的影响，对于高级子系统及对整个系统又能导致何种结果，这是系统安全分析最基本任务之一。 研究和分析事故时，对系统内的“变化”及因变化而引起的“失误”，必须作为一种基本要素来考虑。 当某一生产过程或操作失去控制之时，显然会发生变化。 变化包括：①预期地有计划的变化；②意外的变化。大多数事故原因都涉及变化。 所以说，变化会导致事故发生。同时，变化也可用来创造一些安全条件。 “变化”，还可用来作为一种判断事件因果的方法。因此，应该把“变化”当种评价事故发生可能性的依据来加以研究。 5.8 动态变化理论 高考地震 企业在生产过程中设备更新，流程和工艺不停地变化着。 针对客观实际的变化，事故预防工作也要随之改进，以适应变化了的情况。 如果管理者不能或没有及时地适应变化，则将发生管理失误；操作者不能或没有及时地适应变化，则将发生操作失误；外界条件的变化也会导致机械、设备等故障，进而导致事故。 5.8 动态变化理论 约翰逊（Johnson）很早就注意了变化在事故发生、发展中的作用。 他把事故定义为一起不希望的或意外的能量释放，其发生是由于管理者的计划错误或操作者的行为失误，没有适应生产过程中物的因素或人的因素的变化，从而导致不安全行为或不安全状态，破坏了对能量的屏蔽或控制，在生产过程中造成人员伤亡或财产损失。图5-29为约翰逊的事故因果连锁模型。 5.8 动态变化理论 约翰逊的变化—失误理论 5.8 动态变化理论 在安全生产工作中，变化被看作是