2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读精选.pptVIP

2007年ACC/AHA、ESC公布针对ACS的新治疗指南 危险分层 — TIMI 评分 2007ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据- 危险评估成为治疗推荐中初始而关键的一环 最新指南列入的抗凝药物 UFH 依诺肝素 磺达肝癸钠 比伐卢定 临床净获益：30天死亡，非致死性心梗，或非致死性出血* ESSENCE 研究 ESSENCE研究：依诺肝素与普通肝素相比，14天时显现其优势, 30天显著降低终点事件（死亡、MI和复发心绞痛） 依诺肝素的安全性与普通肝素相当， 不增加大出血风险,轻度出血主要由于注射部位瘀斑引起 E. Braunwald, MD Harvard Med. School, Boston, MA 抗凝治疗作为STEMI再灌注辅助治疗已成共识 2007年ACC/AHA STEMI指南抗凝部分更新 抗凝治疗作为STEMI再灌注的辅助治疗已成共识 对UFH的更新 对LMWH的更新 增加了抗凝药物 肝素诱发血小板减少症(HIT) 肝素/PF4抗体介导的免疫反应诱发血小板减少和血栓形成 普通肝素发生率1-5%,低分子肝素明显低于肝素 用药后6-14天发生,之前用肝素会提前发生 停药后3-7天血小板可渐恢复正常,但抗体可持续100天 临床表现:血小板减少、血栓形成、很少发生出血 血栓形成：多发生在大血管包括动脉和静脉 （深静脉、肺静脉、外周动脉、脑动脉、冠状动脉等） 也可发生在小动脉（皮肤、DIC） 肝素诱发血小板减少症(HIT) 诊断：（1）用肝素后血小板减少和血栓形成 （2）AHPF4（+） 治疗：（1）停用所有肝素 （2）不能输血小板制剂（如引发大出血， 可考虑输血小板） （3）不用“华法令”（可引起肢体坏疽和皮肤坏死）， 血小板恢复正常后可考虑用 （4）可选择药物- GPIIb/IIIa - 直接凝血酶抑制剂（阿加曲班） - 去纤酶 ExTRACT-TIMI 25－新的循证医学证据 2006年 ACC 公布了ExTRACT-TIMI 25 STEMI抗凝治疗的里程碑研究 研 究 设 计 在预先定义的各个亚组中依诺肝素显示出一致的疗效 结论1：依诺肝素与UFH相比对STEMI病人， 无论PCI与否，均可显著获益 在超过2万例急性心梗病人中，依诺肝素与静脉注射UFH 相比，30天时的联合终点（死亡和非致死性再次心梗） 显著减少17％ （9.9%对12.0%，P=0.0001） 这种作用见于早期（48小时），所有亚组均可一致观察到 这一结果 接受PCI的依诺肝素治疗病人有明显的治疗效果，30天 死亡或非致死性心梗的相对危险下降23%，而出血危险 相当 （TIMI大出血率在依诺肝素组为 1.4%，在普通肝素组为1.6%） 结论2：综合有效性－安全性， 依诺肝素治疗策略优于UFH策略 依诺肝素组TIMI大出血发生率轻度升高，有统计意义（2.1% 对 1.4%）。这种严重出血的发生率是既往临床 试验报告的最低者。就颅内出血而言，两治疗组之间 没有显著差异 ( 依诺肝素的 0.8%对普通肝素的0.7% ） 对疗效（死亡或非致死性心梗）和安全性（非致死性 致残性心梗）进行平衡后得出的总临床净获益以依诺 肝素治疗组显著获益，相对危险下降18%（ P=0.0001 ）  2007 ACC/AHA NSTE/ ACS指南-- 解读OASIS – 5 “Xa 因子抑制剂对已形成的凝血酶 无活性作用可能是磺达肝癸钠增加 导管内血栓形成危险增加的可能因素 ” 总 结（1） 基于ExTRACT-TIMI25和OASIS-6研究提供的证据，2007年指南更新对于STEMI的抗凝治疗进行了修订 依诺肝素成为替代肝素的溶栓治疗的辅助治疗选择， 基于循证证据，得到指南I类推荐。 关注出血危险，对于存在严重肾功能不全、年龄和GPIIb/IIIa 拮抗剂的应用等出血危险的人群，应调整 给药方案。 2007 ESC 和ACC/AHA NSTE ACS 指南-- 停止抗凝 Class IA PCI后立即或 24小时内可停止抗凝治疗