第八章 承保理赔.ppt

第八章 人身保险的承保与理赔 学习目标 能力目标 ? 能够处理承保业务。 ? 能够进行简单核保业务。 ? 能够处理索赔与理赔业务，能够初步判定欺骗性索赔案例。 知识目标 ? 掌握承保的概念，熟悉承保流程。 ? 掌握核保的风险因素，明确核保程序。 ? 掌握理赔流程，明确索赔案例中的不实因素。 乙肝患者高额投保患肝癌去世获赔94万 2009年6月，赵先生罹患肝癌，平安寿险方面在客户提交重疾申请后很快便支付了20万元的重大疾病保险金，不过，赵先生最后并未抗争过病魔，2009年过世。此后，赵先生妻子作为保单受益人，提交了身故保险金理赔的申请材料，平安寿险第二次向张女士支付赔偿金74.3万元，两次总计获得赔付94.3万元。 第一节 人身保险承保 一、人身保险承保的概念 人身保险的承保有广义和狭义之分，广义的人身保险承保是指包括业务拓展（展业）、业务选择（核保）、收取保费、签发保单等在内的系列工作的过程。狭义的人身保险承保不包括展业过程，而是从保险业务员争取到人身保险业务后，携带客户填写的投保单、保费暂收收据以及保险费等，经保险人核保、出单等环节，到保险业务员将保险合同送到客户手中结束。本节主要介绍狭义的人身保险承保 二、人身保险的承保流程 二、人身保险的承保流程 （一）接单初审 （二）预收录入 （三）专业核保 （四）缮制保单 （五）递送保单 （六）整理归档 第二节 人身保险的核保 一、核保 （一）核保的概念 人身保险的核保，是指保险人对新业务的风险加以全面的估计和评价，决定是否予以承保，以及以什么条件（费率）承保。核保的过程就是保险人对风险进行选择的过程，因此有时核保也叫风险选择。 （一）核保的概念 （二）核保的意义 1．保证合同的公平性 2．防止逆选择 3．保证寿险公司的稳健经营 二、核保中的风险选择与分类 （一）人寿保险 1．风险选择的信息来源 （1）投保单 （2）调查报告 （3）寿险同业健康信息中心 二、核保中的风险选择与分类 （一）人寿保险 2．风险因素 （1）年龄 （2）同健康有关的风险因素 ① 体格 ② 身体情况 ③ 病史 ④ 家庭病史 （3）同健康无关的风险因素 ① 职业 ② 习惯或嗜好 ③ 道德危险因素 二、核保中的风险选择与分类 （一）人寿保险 3．风险的类别 （1）标准。属于标准风险类别的人有正常的预期寿命，对他们使用标准费率承保。大多数被保险人应属于标准风险类别。 （2）优惠。属于这一风险类别的人有高于正常的预期寿命。 （3）不吸烟者。 （4）弱体。属于弱体风险类别的人在健康和其他方面存在缺陷，致使他们的预期寿命低于正常的人，对他们使用高于标准的费率。 （5）不可保。属于不可保风险类别的人有极高的死亡概率，以致承保人对这一风险类别的人拒保。 二、核保中的风险选择与分类 （一）人寿保险 4．数值费率厘定制度 这种费率厘定制度假设：（1）许多健康和非健康因素影响风险程度；（2）这些因素中每种因素对死亡率的影响是经过统计研究取得的；（3）根据风险因素对死亡率的影响分配该因素一个数值。 在数值费率厘定制度中，对标准风险分配一个100的数值，对有利的因素减去数值，对不利的因素加上数值，对标准风险的基本数值加减的结果便是投保的被保险人的风险数值。 二、核保中的风险选择与分类 （一）人寿保险 5．弱体风险的保险费 人寿保险公司一般再把弱体风险分为三类：（1）额外危险因素保持不变，如耳聋、半瞎、危险性职业；（2）额外危险因素随着年龄增加而增加，如患有糖尿病；（3）额外危险因素随着年龄增加而减少，如已成功地作了肾脏病手术。 对弱体风险的费率厘定一般使用以下两种方法： （1）统一的额外保险费。 （2）额外百分比表。 二、核保中的风险选择与分类 （一）人寿保险 6．风险改善 对弱体风险者收取了额外保险费后，如果以后风险有了改善，如恢复了健康，可以用标准费率承保，保险公司应采取降低费率措施；否则保险单所有人会退保，再向其他公司投保。 二、核保中的风险选择与分类 （一）人寿保险 7．对幼年和老年人的承保方法 对幼年和老年人的承保须特别慎重，主要是因为他们缺乏可保利益。 人寿保险公司对幼年人也提供人寿保险，但在承保方法上要采取以下几种手段： （1）限制保险金额，特别是在幼儿时； （2）使儿童的保险金额同抚养人的保险金额有一个合理的比例关系； （3）要求对家庭中的所有儿童的投保金额相接近； （4）大量开展儿童保险业务，以便把逆选择的影响降到最低程度。 对老年人的承保除了规定年龄限制外，还须限制其保险金额，并提高承保标准和要求进行体检。 二、核保中的风险选择与分类 （一）人寿保险 8．新的承保方法 （1）快速签单组 ① 投保的被保险人符合年龄规定，如15～50岁； ② 保险金额不超过规定的金