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产品（材料）检测委托书 （混凝土抗渗试件） 表格编号：QXJC—5001—2012 工程编码 样品编号 委托单位 全称 联系电话 有效电话 工程名称 全称 试件名称 抗渗试块 工程部位 全称 检验项目 抗渗性能 见证单位 全称 检验类别 委托检验 送样状态 表面平整、无缺边沿等缺陷 样品流向 由试验人签字 依据标准 GB/T50082—2009 强度等级 C 抗渗等级 P 检测编号 业务室编号 业务室编号 业务室编号 试件规格 （mm） 175×185×150 175×185×150 175×185×150 制作日期 年月日 年月日 年月日 试压日期 年月日 年月日 年月日 养护条件 样品数量 6块 6块 6块 备 注 说明： 1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。 2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。 3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。 4、 若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。 5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。 6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。 7、仅对来样负责。 取样员 （签字盖章） 年