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急危重病人的病情观察护理要点详解
急危重病人的病情观察护理要点
病情观察
观察是一项系统工程,从症状到体征,从生理到精神、心理,将病人作为一个整体进行全面细致的观察,并且贯穿于整个疾病过程的始终。因此,护士应熟悉病情观察的内容,并在护理工作中不断努力培养自身有目的、有意识地主动观察病情的能力。
?一、病情观察的意义及护理人员应具备的条件?
病情观察,即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息的过程。病情观察必须是审慎且有意识的,是一个连续性的过程,并非临时或偶发的活动。通过观察,及时发现病人的病情变化,并提供相应的治疗和护理措施,促进病人尽快康复。?
一位有技巧、有能力的护理人员,必须随时都在观察,且能机警、敏锐地以适当的方式反应。这就要求护士必须具备广博的医学知识、严谨的工作作风,一丝不苟、高度的责任心及训练有素的观察能力,做到“五勤”,即:勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录。通过有目的、有计划认真细致的观察,及时、准确地掌握或预见病情变化,为危重病人的抢救赢得时间。
二、病情观察?病情观察是护理危重病人的前提。??
?(一)一般情况?
1.面容与表情:急性病容,病人表现为面色潮红、呼吸急促、兴奋不安、口唇干裂、表情痛苦等,见于急性热病的病人;慢性病容,病人表现为面色苍白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、双目无神等,见于肺结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病的病人。伤寒病人表情淡漠、反应迟钝,我们称它为“无欲貌”;破伤风病人由于牙关紧闭显示出苦笑面容;甲亢病人为恐惧面容等等。???
2.饮食与营养。???
3.姿势与体位。???
4.皮肤与黏膜。颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹等。???
5.休息与睡眠。???
6.呕吐。?时间、方式、性状、量、颜色、气味、伴随症状。??
7.排泄物。?性状、量、颜色、味、次数。
??(二)生命体征?
??1.体温的变化:体温突然升高,多见于急性感染的病人;体温低于35.O℃,见于休克和极度衰竭的病人;持续高热、超高热、体温持续不升均表示病情严重。?
??2.脉搏的变化:应注意观察病人脉搏的频率、节律、强弱的变化,如出现脉率低于60次/分或高于140次/分,以及间歇脉、脉搏短绌、细脉等,均表示病情有变化。?
3.呼吸的变化:应注意观察病人呼吸的频率、节律、深浅度、音响等的变化。如出现呼吸频率高于40次/分或低于8次/分,以及潮式呼吸、间停呼吸等,均是病情危重的表现。???
4.血压的变化:应注意监测病人的收缩压、舒张压、脉压的变化,特别是观察高血压及休克病人的血压具有重要意义。如收缩压持续低于70mmHg或脉压低于20mmHg,多见于休克病人;如收缩压持续高于180mmHg或舒张压持续高于100mmHg,是重度高血压的表示。???
(三)意识状态??
??意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现,是人对环境的知觉状态。意识正常的病人,其反应精确、语言清楚、思维合理、情感正常,对时间、地点、人物的判断力及定向力正常。意识障碍是指个体对外界环境的刺激缺乏正常反应的精神状态。根据其轻重程度可分为:嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。
嗜睡:持续处于睡眠状态,能被轻度刺激唤醒,回答问题简单缓慢,很快又入睡。
意识模糊:定向力障碍,思维和语言不连贯,有幻觉、错觉、精神错乱等。
昏睡:持续处于熟睡状态,不易唤醒,强烈刺激可被唤醒,回答问题答非所问,且很快入睡。
昏迷:浅昏迷:意识大部丧失,无自主活动,对光、声刺激无反应,对疼痛可有痛苦表情或肢体退缩等防御反应。深昏迷:意识完全丧失,对强刺激无反应。
?(四)瞳孔?
??1.瞳孔的形状及大小?
??(1)正常瞳孔:在自然光线下,瞳孔直径为2~5mm,圆形,两侧等大、等圆,边缘整齐。?
??(2)异常瞳孔:判断标准:瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小;瞳孔直径大于5mm为瞳孔扩大。常见异常:①双侧瞳孔缩小:常见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒;②双侧瞳孔扩大:常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒等;③瞳孔不等大:双侧瞳孔大小不一。常见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝等?
2.瞳孔对光反应?检查方法:用拇指和示指把上下眼睑分开,露出眼球,用聚光电筒直接照射瞳孔,以观察瞳孔对光线的反应。正常情况下,双侧瞳孔经光线照射立即缩小,移去光源后又迅速复原,称为对光反应灵敏。如瞳孔经光线照射后,其大小不随光线的刺激而变化,称为对光反应消失,常见于深昏迷或危重病人。??
(五)自理能力???
(六)心理状态?
(七)治疗后反应的观察?
三、判断指标及意义?判断危重病情的症状:?
危重症状:昏迷、呼吸困难、休克、抽搐、紫绀、苍白、大汗淋漓?
频死症状:瞳孔散大或不先等大、频死呼吸、血压低或零、室性自博心率?处理原则:先救命后治病——确保病人的ABC?
遵守危、重、轻的原则
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