环境用药专业人员设置申请书.docVIP

附件一 環境用藥專業技術人員設置申請書 申請日期： 年 月 日 申 請 類 別 □新核發 □補發，理由： □換發，理由： □變更，變更事項：變更負責人及營業地址 （限勾選一項） 申 請 廠 商 名稱 （全銜） 地 址 負責人姓名 身分證明文件字號 連絡人姓名 電話號碼 傳真號碼 依規 定應 設置 □製造業專業技術人員 名 □販賣業專業技術人員 名 □病媒防治業專業技術人員 名 （可多項勾選） 專 業 技 術 人 員 資 料 編號 姓 名 合格證書字號 證 書 類 別 身分證明文件字號 □製造 □販賣□病媒防治 □製造 □販賣 □病媒防治 □製造 □販賣 □病媒防治 □製造 □販賣 □病媒防治 檢 附 證 件 □1.環境用藥專業技術人員基本資料及身分證明文件影本 件。 □2.環境用藥專業技術人員合格證書正本 件，影本 件。 □3.環境用藥專業技術人員勞保卡影本或服務證明書 件。 □4.負責人身分證明文件影本 件。 □5.公司執照或公司登記證明文件影本 件。 □6.營利事業登記證影本 件。 □7.工廠登記證或工廠設立許可證明文件影本 件。 □8.同意查詢勞（健）保資料同意書 件。 □9.其他文件 件。 備註：同時申請或已領有環境用藥許可證或販賣業、病媒防治業許可執照者，可免附4至7項證件。 簽 章 ︵ 名 ︶ 廠 商 負 責 人 證照文件表（專責人員基本資料及其身份證明文件影本） 1. 專 業 人 員 基 本 資 料 (1)姓名 (2)身分證明文件字號 (3)職稱 請黏貼半身 脫帽相片 (4)戶籍住址 (5)戶籍電話 (6)通訊地址 (7)通訊電話 ( ) (8)證書類別 (9)合格證書字號 (10)核發日期 年 月 日 (11)勞保卡號 (12)勞保生效日期 年 月 日 (13)簽章 2.身份證明文件正反面影印本 說明：1.影本請於騎縫處加蓋公司章及負責人章。 2.經通知核驗正本者，應攜帶正本送本局核驗。 3.依規定應設置專業技術人員2人以上者（含2人在內），請自行添頁使用。 證照文件表 （專業技術管理人員合格證書影本） 請黏貼 專業技術管理人員合格證書影本 說明：1.請依「環境用藥專業技術人員設置管理辦法」規定辦理。 2.影本請於右上角騎縫處加蓋公司章及負責人章。 3.影本為A4大小者，可不必黏貼，逕附即可；影本超過本頁者，可縮印或請折入本頁範圍內。 4.經通知核驗正本者，應攜帶正本送本局核驗。 5.依規定應設置專業技術人員2人以上者（含2人在內），請自行影印使用。 證照文件表 （專業技術管理人員勞保卡影本或服務證明書） 請黏貼 專業技術管理人員勞保卡影本或服務證明書 說明：1.請依「環境用藥專業技術人員設置管理辦法」規定辦理。 2.影本請於右上角騎縫處加蓋公司章及負責人章。 3.影本為A4大小者，可不必黏貼，逕附即可；影本超過本頁者，可縮印或請折入本頁範圍內。 4.經通知核驗正本者，應攜帶正本送本局核驗。 5.依規定應設置專業技術人員2人以上者（含2人在內），請自行影印使用。 6.非公營機構或單位檢附環藥專責人員勞保卡影本，公營機構或政府機關、學術機構檢附該人員服務證明書。 證照文件表 （負責人身分證明文件影本） 說明：1.影本請於騎縫處加蓋公司章及負責人章。 2.外商負責人請黏貼護照影本。 3.經通知核驗正本者，應攜帶正本送本局核驗。 證照文件表 （營利事業登記證影本） 請黏貼 營利事業登記證影本 說明：1.影本請於右上角騎縫處加蓋公司章及負責人章。 2.影本為A4大小者，可不必黏貼，逕附即可；影本超過本頁者，可縮印或請折入本頁範圍內。 3.經通知核驗正本者，應攜帶正本送本局核驗。 同意查詢勞（健）註1保資料同意書 本人 （姓名）身分證字號 任職 （事業名稱）擔任 專責人員，為查證工作經驗之需，同意環境保護主管機關依「電腦個人資料保護法」之規定，自即日起得向 貴局要求提供本人歷年來之投保異動資料（含投保單位、投保薪資（、投保身分）註2），請 查照。 此致 行政院勞工委員會勞工保險局 （中央健康保險局） 立同意書人：